tag:blogger.com,1999:blog-40231087343699727922024-03-13T04:11:59.318+01:00News Klinische Notfall- und AkutmedizinDie Tätigkeit in Notaufnahmen ist vielseitig und spannend. In diesem Blog stellen wir Neuigkeiten, Publikationen und noch viel mehr zu notfall- und akutmedizinischen Themen vor. Ziel ist es, Inhalte zu präsentieren, die praxisnah sind und unser tägliches Handeln in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation betreffen. Selbstverständlich greife ich auch Beiträge aus anderen Bereichen der Medizin auf.
Ich freue mich auf Ihr Feedback und Ihre Kommentare! Viel Spaß beim Lesen und Diskutieren!Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.comBlogger273125tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-8374049067459759762012-10-03T09:16:00.000+02:002012-10-03T09:16:02.536+02:00Das EXPERIMENT - Unser Blog zieht um!Liebe Freunde der Notfall- und Akutmedizin<br />
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Lars Lomberg, ich und unsere Autoren haben überlegt, wie wir unser gemeinsames Interesse an der Notfall- und Akutmedizin noch besser an unsere Leser transportieren können. Deshalb haben wir uns entschieden, die Blogs <a href="http://www.newsakutmedizin.blogspot.com/"><strong>www.newsakutmedizin.blogspot.com</strong></a> und <a href="http://www.nofame4u.de/"><strong>www.nofame4u.de</strong></a> zusammenzuführen und unter die Obhut unserer Fachgesellschaft DGINA e.v. (Deutsche Gesellschaft für Klinische Notfall- und Akutmedizin e.V.) zu stellen.<br />
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<span style="font-size: large;"><strong>Bitte besuchen Sie uns zukünftig auf: </strong></span><a href="http://www.blog.dgina.de/"><span style="font-size: large;"><strong>www.blog.dgina.de</strong></span></a><span style="font-size: large;"><strong> </strong></span><br />
<span style="font-size: large;"><strong>(DER deutschsprachige Blog in Notfall- und Akutmedizin)</strong></span><br />
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Dieser Umzug ist für Sie mit einigen Unannehmlichkeiten verbunden. So werden Sie sich neu anmelden müssen, auch die Links müssen aktualisiert werden. Wir hoffen jedoch, dass wir in gewohnter Weise unsere Themen gemeinsam mit Ihnen diskutieren können und durch diese Veränderungen unseren Leserkreis weiter erweitern. Falls Sie Verbesserungsvorschläge haben, bitte wenden Sie sich direkt an uns. <br />
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Ihr Michael Christ im Namen der AutorenProf. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-73899482514559981472012-10-02T13:53:00.001+02:002012-10-02T13:57:09.718+02:00Trauma - Wieviel Volumen, welches Volumen?It´s the volume, stupid (in Anlehnung an den Wahlentscheidenden <a href="http://seekingalpha.com/article/896061-it-s-the-economy-stupid">Slogan von B. Clinton</a>). Eine einfache Phrase, letztendlich in der Medizin doch schwierig zu entscheiden.<br />
<a name='more'></a><br />
Tim Harris et al. gehen in ihrem Übersichtsartikel "<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22968721">Early fluid resuscitation in severe trauma</a>" auf das Volumenmanagement bei schwerem Trauma ein.<br />
<br />
Kurz und knapp formuliert, fasst der Artikel wesentliche Grundsätze des Volumenmanagements zusammen. Etwas frustrierend ist, dass es eigentlich nicht viel Neues gibt:<br />
<br />
1) Wie wird ein Patient identifiziert, der in das Damage Control Concept eingeschlossen wird: Dies sind Trauma-Patienten, die innerhalb der ersten 2-4h mindestens 4 Erykonzentrate benötigen.<br />
<br />
Das DCR Konzept legt fest, dass zunächst die Blutungsquellen gestoppt werden müssen, erst dann wird Volumen gegeben. Somit wird nicht mehr - wie früher - viel Volumen gleich am Unfallort gegeben, sondern man ist sehr restriktiv und geht eine permissive Hypovolämie ein. Dies führte zu einer deutlcihen Reduzierung der Volumen. Aber auch hier gibt es interessante tierexperimentelle Arbeiten und nciht "one size fits all".<br />
<br />
2) Wie können Patienten mit Schock identifiziert werden? Ein Blutdruck <90mmHg gibt einen Hinweis, insgesamt werden Schockpatienten jedoch über den reduizierten Blutfluß identifiziert. Laktatbestimmung ist eine Option. Weitere Details im Paper.<br />
<br />
3) Welche Art von Volumen soll gegeben werden? SChwerpunkt liegt auf Kristalloiden. Aber auch hier gibt es bei bestimmten Traumaformen (z.B. isoliertes leichteres SHT) die Möglichkeiten, über die Gabe von hyperosmolaler NaCl-Lösung Vorteile zu erzielen. Die Datenlage ist aber weit weg von eindeutig.<br />
<br />
4) Die Gabe von Tranexamsäure scheint sich zwischenzeitlich zu etablieren. Empfohlen werden 1g über 15min, dann 1 g über 4 Studnen (innerhalb von 3 Stunden nach Trauma).<br />
<br />
Der Artikel ist es wert, durchgearbeitet zu werden. Viel Spaß dabei!<br />
<br />
Einen etwas umfangreicheren Artikel zum <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23014941">Traumamanagement finden Sie in Postgrad Med 2012</a>. Auch sehr lesenswert.Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-35580218329356729282012-10-01T18:09:00.001+02:002012-10-01T18:23:54.874+02:00Nachgefragt - Wie lange noch Adrenalin bei Reanimation?Liebe Kollegen. Vor kurzem hatten wir eine <a href="http://newsakutmedizin.blogspot.de/2012/03/kritisch-hinterfragt-ist-adrenalin.html">aktuelle Analyse zum Stellenwert von Adrenalin bei der Reanimation vorgestellt</a>.<br />
<br />
Nun habe ich in der aktuellen Ausgabe von Intensiv-News <br />
<a name='more'></a><a href="http://www.medicom.cc/medicom-de/inhalte/intensiv-news/entries/IN412/Adrenalin-bei-der-kardiopulmonalen-Reanimation.php">einen exzellenten deutschsprachigen Artikel von Kollegen des Universitätsklinikum Hamburg - Eppendorf</a> gefunden. Exzellent recherchiert und auch sehr gut kommentiert. Die derzeitigen Empfehlungen sollten weiter befolgt werden, nichtsdestotrotz muss man sich mit dieser Thematik beschäftigen. Ein Ergebnis der Diskussion ist aber auch .... VIEL Adrenalin (wer kann sich nicht daran erinnern, dass Adrenalin in hohen Mengen pur gegeben wurde) hilft nicht unbedingt viel.<br />
<br />
Auch muss differenziert betrachtet werden, was jeder von uns subjektiv empfindet: Und hier bedeutet die erfolgreiche Abgabe eines Reanimierten Patienten nicht unbedingt, dass er auch überlebt. Sehr nachdenkenswert.<br />
<br />
<strong>Noch ein Tipp:</strong><br />
Wer die <a href="http://www.medicom.cc/medicom-de/inhalte/intensiv-news/intensiv-news.php">Intensiv News</a> regelmässig lesen möchte, kann sich gerne kostenlos das iPad App Intensiv-News runterladen. Extreme Erleichterung und Sie haben immer Zugriff auf aktuelle hervorragende Literatur.<br />
Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-24504587324076896992012-09-29T21:11:00.004+02:002012-09-29T21:11:49.951+02:00Der Patient mit COPD - Hätten Sie es gewusst?
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<!--StartFragment-->
<br />
<div class="Body1">
Wie
gestern angek<span style="font-family: "Arial Unicode MS"; mso-ascii-font-family: Helvetica; mso-bidi-font-family: "Times New Roman";">ù</span>ndigt, bin ich heute auf der
Interpneu gewesen. Eine seit vielen Jahren stattfindende pneumologische
Fortbildung in N<span style="font-family: "Arial Unicode MS"; mso-ascii-font-family: Helvetica; mso-bidi-font-family: "Times New Roman";">ū</span>rnberg. Grosses medizinisches
Kino!</div>
<a name='more'></a><o:p></o:p><br />
<div class="Body1">
<o:p> </o:p>Unser Nürnberger Pneumologe, Kollege Prof Ficker erkl<span style="font-family: Arial Unicode MS;">ä</span>rte sehr plastisch die neue Klassifikation der COPD. Es
handelt sich um <a href="http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html">die GOLD Leitlinien, die in ihrer neuen Form </a>teilweise etwas gew<span style="font-family: Arial Unicode MS;">ö</span>hnungsbed<span style="font-family: Arial Unicode MS;">ü</span>rftig sind.</div>
<div class="Body1">
<o:p></o:p></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
Was ist
neu? Nun, die klassische Einteilung der COPD nach der FEV1 wird wegen diverser
Nachteile verlassen. Es gibt neu eine Vierfeldertafel, welche sich nach dem
Ausma<span style="font-family: "Arial Unicode MS"; mso-ascii-font-family: Helvetica; mso-bidi-font-family: "Times New Roman";">ß</span> der Lungenfunktionseinschr<span style="font-family: Arial Unicode MS;">ä</span>nkung bzw. nach der Anzahl der exazerbationen pro Jahr
(>2 Exazerbationen; der höhere SChweregrad zählt!) und nach dem Ausma<span style="font-family: "Arial Unicode MS"; mso-ascii-font-family: Helvetica; mso-bidi-font-family: "Times New Roman";">ß</span> der Symptome, welche anhand
der <a href="http://occmed.oxfordjournals.org/content/58/3/226.full#F1">MRC Dyspnoe Skala</a> bzw. <a href="http://www.catestonline.org/english/index_German.htm">CAT Instrument</a> (in Deutscher Sprache! Aber etwas ausführlicher und möglicherweise dadurch klinisch wenig praktikabel) festgelegt werden. Hier ist zunächst die etwas leichter zu verstehende MRC Dyspnoe Skala:<o:p></o:p></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://4.bp.blogspot.com/-7Z7BCWEgG9o/UGdDzdL9GuI/AAAAAAAAALE/KPgHpuOKdKE/s1600/Folie1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="480" src="http://4.bp.blogspot.com/-7Z7BCWEgG9o/UGdDzdL9GuI/AAAAAAAAALE/KPgHpuOKdKE/s640/Folie1.jpg" width="640" /></a></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
Wichtig für die Praxis: wenn der Patient mit Gleichaltrigen nicht mehr mithalten kann, gehört er von der Klassifikation in den höheren Schweregrad (Skala größer 2).</div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
Aus
dieser Vierfelder Tafel werden die Klassen A bis D festgelegt und entsprechend
die Therapieempfehlungen festgelegt.<o:p></o:p></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://1.bp.blogspot.com/-B-F8JmXY1Y4/UGdGnWy3fQI/AAAAAAAAALY/YDUBOWLF42Y/s1600/Ohne+Titel.tiff" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="640" src="http://1.bp.blogspot.com/-B-F8JmXY1Y4/UGdGnWy3fQI/AAAAAAAAALY/YDUBOWLF42Y/s640/Ohne+Titel.tiff" width="544" /></a></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
Wichtig
erscheint mit nochmals zu betonen, dass inhalative Steroide erst ab Stadium C
gegeben werden und auch eine Monotherapie mit inhalativen Anticholinergikum <o:p></o:p></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
Therapieziel
bei COPD sollte auf die Vermeidung von Exazerbationen ausgerichtet sein. Der
neue GOLD Report ist mehr auf die Betonung der Symptome ausgerichtet.<o:p></o:p></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
Wer das
Originaldokument nicht lesen m<span style="font-family: Arial Unicode MS;">ö</span>chte, sollte zumindest
deutschsprachige Zusammenfassungen lesen.<o:p></o:p></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
<b><span style="font-family: Arial Unicode MS;">Ü</span>ber den Tellerrand gesehen:</b><o:p></o:p></div>
<div class="Body1">
Prophylaxe
mit<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21864166"> Azithromycin 250mg p.o. einmal täglich f<span style="font-family: Arial Unicode MS;">ü</span>hrt bei COPD Patienten</a> zu einer klinisch signifikanten Verbesserung der
Symptomatik und Reduzierung der Exazerbationen. Das begleitende Editorial <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21864170">finden Sie hier</a>. Was dies für die klinische Praxis bedeutet, ist derzeit unklar. Azithromycin ist mit einer Erhöhung der kardiovaskulären Sterblichkeit assoziiert, auch die Bedeutung der Keimselektion ist unklar. Und wer noch mehr wissen will .... <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22830464">siehe hier</a>.<o:p></o:p></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<div class="Body1">
<br /></div>
<!--EndFragment-->Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-57836514671826375152012-09-28T19:39:00.001+02:002012-09-28T19:39:08.500+02:00Part 2 - Antikoagulation bei STEMIHallo. Hier eine etwas ausführliche Antwort von Embracecomplexity als Antwort auf die Kommentierung <a href="http://www.newsakutmedizin.blogspot.de/2012/09/welches-antikoagulans-beim-stemi-mit.html">zu einem kürzlich veröffentlichten Post</a>. Danke für die ausführliche und bebilderte Antwort! Here it is ....<br />
<a name='more'></a><br /><br />
<b><span style="font-size: large;">Und hier die ausführliche Antwort von Embracecomplexity:</span></b><br />
<br />
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<!--StartFragment-->
<br />
<div class="MsoNormal">
Erstmal vielen Dank für den Kommentar und hervorragende
Diskussionsgrundlage. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Ein
"Ansteigen-lassen" der PTT nach Intervention bedeutet eine Unterbrechung/Beendigung
der Vollantikoagulation. Nach
Europäischer Leitlinie 2012 gibt es (im Gegensatz zum ACS ohne Intervention)
keine Indikation für eine „routinemäßige“ Voll-Antikoagulation nach erfolgter
PCI. Der Hersteller von Enoxaparin
empfiehlt zur Vermeidung von Blutungskomplikationen an der Punktionsstelle: „It is important to achieve
homeostasis at the puncture site after PCI. <b>If a closure device is used, the sheath can be removed immediately</b>.
<b>If a manual compression method is used,
sheath should be removed 6 hours after the last IV/SC enoxaparin sodium
injection</b>. If treatment is to be continued, the next scheduled dose should
be given no sooner than 6 to 8 hours after sheath removal. The site of the
procedure should be observed for signs of bleeding or haematoma formation.“ Ein Zeitintervall von 6 h ist bei
intravenöser Verabreichung sicherlich als ausreichend zu werten: <b>i.v. bedeutet</b> schnelles Erreichen einer
wirksamen antiXa-Aktivität<b>: volle
Antikoagulation circa 90-120 min, dann bereits Abfall der Wirksamkeit</b>:
<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1884830/">siehe Abbildung aus</a>: <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://3.bp.blogspot.com/-NP9hvkOP-pg/UGXgYQXxJjI/AAAAAAAAAKw/GVlKB4R07jk/s1600/Aus+der+Zwischenablage.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="640" src="http://3.bp.blogspot.com/-NP9hvkOP-pg/UGXgYQXxJjI/AAAAAAAAAKw/GVlKB4R07jk/s640/Aus+der+Zwischenablage.jpg" width="536" /></a></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Ein weiterer
Schritt Richtung Vermeidung von Blutungskomplikationen an der Einstichstille
ist sicherlich der<b> Zugangsweg über die A. radiales</b>,
der allerdings eine entsprechende Erfahrung und Lernkurve voraussetzt.</div>
<div class="MsoNormal">
</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt; mso-layout-grid-align: none; mso-pagination: none; text-autospace: none;">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Ich denke, man
sollte sich mit den Kollegen der Kardiologie abstimmen. Vielleicht das Thema im
eigenen Haus als Diskussiongrundlage ansprechen und so „Horizonte
öffnen“...Einer evtl erhöhten Komplikationsrate an der Punktionsstelle steht
eine Mortalitätssenkung unter Enoxaparin gegenüber.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<!--EndFragment--><br />
<!--EndFragment-->Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-46596072396902276652012-09-28T10:31:00.001+02:002012-09-28T10:31:12.077+02:00Wochenende noch nicht verplant?Liebe Kollegen, das Wochenende steht vor der Tür .... das Wetter macht auch seine Zicken.<br />
<br />
Aus diesem Grund möchte ich Ihnen eine <a href="http://www.cti-kongresse.com/_file.php?id=16">hervorragende pneumologische Fortbildung </a>empfehlen, welche heute und morgen (28/29. September) im Germanischen Nationalmuseum, Nürnberg, stattfindet.<br />
<br />
Insbesondere die Programmpunkte am Samstag vormittag und frühen Nachmittag sind auch für Notfall- und Intensivmediziner von großem Interesse. Es würde mich freuen, Sie dort zu treffen!Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-24092612894646718832012-09-27T08:30:00.000+02:002012-09-27T09:36:39.787+02:00Welches Antikoagulans beim STEMI mit primärer PCI?Bereits in einigen vorangehenden Diskussionen wurde die Thematik "Antikoagulation von Patienten mit STEMI" aufgegriffen. Es wurden einige Leitlinien und Publikationen diskutiert. Gerne möchten wir hier nochmals in die Tiefe gehen.<br />
<a name='more'></a><br />
<div class="MsoListParagraph" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="mso-bidi-font-family: Cambria; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Cambria; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></i><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><u>Enoxaparinversus <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Heparin unfraktioniert</u></i></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">In <a href="http://www.bmj.com/content/344/bmj.e553">einer aktuellen Metaanalyse wurden Effektivität und Sicherheitvon Enoxaparin versus unfraktioniertem Heparin</a> bei der PCI beim STEMI verglichen:</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Die Studienlage spricht eindeutige Worte <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">zu Gunsten Enoxaparin</b> gegenüberunfrakt. Heparin beim STEMI: <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">sowohl wasMortalität als auch </b>(überraschenderweise..)<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"> was Sicherheit </b>="major bleeding"<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"> betrifft</b>. V.a. Patienten mit STEMI und primärer PCI profitierenvon Enoxaparin (Mortalität: 48% relative/2,9% absolute Risikoreduktion, NNT=34;Major bleeding: 28% relative/1,9% absolute Risikoreduktion, NNT=53). Auch dieAnzahl von "minor bleedings" ist in der Enoxaparin-Patientengruppeniedriger, wenn auch nicht signifikant. Grund für den Überlebensvorteil sehendie Autoren der Metaanalyse in der Prävention ischämischer Ereignisse, diedurch die stabile und vorhersagbare Pharmakokinetik von <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">i.v.-Enoxaparin</b> erreicht wird > <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">optimale Antikoagulation bei mehr als 90% der Patienten!</b>.<br />
<br />
Danebenspielen günstige endotheliale und antiinflammatorische Wirkungen von Enoxaparinevtl. eine Rolle. Die höhere Sicherheit, welche durch die i.v.-Verabreichungerreicht wird, wirkt sich ebenfalls positiv auf die Mortalität aus. <br />
<br />
</div><div class="MsoListParagraph" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Cambria; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Cambria; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><u><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19718462">Bivalirudin versus Heparin unfraktioniert</a></u></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Bivalirudin wurde in einer randomisierten Studie gegen die Kombinationaus Heparin+GpIIb/IIIa-Antagonist verglichen.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Es ergab sich ein Vorteil zu Gunsten Bivalirudin bezüglich Mortalitätund Blutungsrisiko. Eine Metaanalyse (siehe oben; 9 Studien; Vergleich Bivalirudin vs Heparin) bestätigte die bessere Sicherheitmit weniger Blutungskomplikationen, eine Überlebensvorteil konnte jedoch nichtgezeigt werden. Nebenbei: die Kosten pro PCI-Behandlung für Bivalirudin liegen füreinen 70 kg-Patienten bei 511,36 bis 1.022,72 €.<br />
<br />
</div><div class="MsoListParagraph" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;"><span style="mso-bidi-font-family: Cambria; mso-bidi-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Cambria; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><u>Heparin unfraktioniert</u></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Bezüglich unfraktioniertem Heparin existieren bisher keine randomisiertenPlazebo-kontrollierten Studien, allerdings – so die ESC-Leitliunie -: „there isa large body of experience with this agent“.</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><u>Zusammenfassend:</u></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Enoxaparin ist nachaktueller Studienlage als First-choice-Antikoagulans (sicher +<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Überlebensvorteil) beim STEMI mit primärerPCI zu sehen.</b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">In den neuen ESC-STEMI-Leitlinien wird es „nur“ mit einerKlasse IIb-Empfehlung gewertet (Zusatz: „maybe preferred over unfractionedheparin“). </div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
Unfraktioniertes Heparin kann – widersprüchlicherwiese alsKlasse I-Empfehlung – <span style="font-family: Times; mso-bidi-font-family: "Gill Sans";">„inpatients not receiving bivalirudin or enoxaparin“ verwendet werden.</span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Die Wertung als Klasse I mag mit der jahrelangen,traditionellen Praxis <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>und Erfahrung mitunfrakt. Heparin zusammenhängen.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Vielleichtwird auch hier, gemäß „Murder your darlings“ ein Studien-angepasstes Umdenkenstattfinden. <br />
<br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Allein der Preis macht Bivalirudin (Klasse I-Empfehlung nachESC) in der alltäglichen Praxis zu einer „unattraktiven“ Alternative zu Enoxaparin oder unfraktioniertem Heparin.<br />
<br />
<br />
Wie in der letzten Diskussion zu dieser Thematik vorgebracht, ist wenig verständlich, warum nicht die fraktionierten LMWH in der täglichen Praxis eingesetzt werden. Dies hat sicherlich mit Ängsten während der Intervention zu tun. Auch der Wechsel von einem Antikoagulanz zum Anderen birgt größere Probleme. Ich denke, dass wir intern die Thematik nochmals diskutieren werden. "Murder your darlings" .... sicherlich die richtige Ansage!<br />
<br />
</div><br />
Embracecomplexityhttp://www.blogger.com/profile/11368656097675292965noreply@blogger.com4tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-37828037120152444302012-09-26T06:30:00.000+02:002012-09-26T06:30:01.769+02:00Procalcitonin - Wirklich der Weisheit letzter Schluß?<br />
Auch bei uns hat sich bei vielen Kollegen (und Kolleginnen) eingebürgert, Procalcitonin als wichtigen Biomarker für die Diagnostik einer bakteriellen Infektion zu verwenden. Aber ist dem wirklich so?<a name='more'></a>Zum richtigen Zeitpunkt <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22809906">erscheint nun in Crit Care Med eine Untersuchung</a>, welche sowohl hinsichtlich Diagnostik als auch hinsichtlich Verbrauch von Antibiotika keinen Vorteil einer Procalcitonin Messung auf der Intensivstation sieht. Im Vergleich zu anderen Studien werden aber keine Verlaufsmessungen durchgeführt, sondern nur die Werte zu Beginn der Patientenbetreuung untersucht.<div>
<br /></div>
<div>
Interessante Arbeit. Durchaus auch auf unsere Patienten übertragbar. Im begleitenden Editorial wird nochmals darauf hingewiesen, dass die publizierten Studien ganz unterschiedliche Algorithmen verwenden und letztendlich eine überzeugende Multizenter-Studie für das Kollektiv der Intensivpatienten abgeht.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Auch wenn es mir schwer fällt, die Stellenwert der PCT gesteuerten Therapie bzw. deren unabhängigen additiven Wert bei Intensivpatienten erlaube ich mir schon seit längerem höflich in Frage zu stellen. Ich denke, dass die intensive Auseinandersetzung mit der Thematik einem teilweise schon aufhorchen lassen sollte. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Selbst Beat Müller hat auf einem phantastischen Vortrag bei den Weimarer Sepsistagen im letzten Jahr kommuniziert, dass die PCT gesteuerte Therapie eher etwas für eine Kollektiv mit weniger schweren Erkrankungen ist. Bei intensivpflichtigen Paitenten wird sich doch ernsthafterweise keiner erlauben, eine Therapie zurückzuhalten .... insbesondere wenn die Krankheitsschwere ausgeprägt ist und deshalb eine zeitnahe Therapie von immenser Bedeutung ist.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Mein Tipp: Lesen Sie die Originalarbeit und <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22809920">das begleitende Editorial</a>. Unterstützt die Zweifler einer zu liberal genutzten Diagnostik mit PCT!</div>
Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-74416273627554388522012-09-25T08:30:00.000+02:002012-09-25T08:30:02.283+02:00Ulkusblutung nach H.p. EradikationHeute mal ein Thema, das nicht nur den Notfallmediziner in uns interessiert. Was ist "State of the Art" nach stattgehabter Ulkusblutung? Üblicherweise wird bei pos. H.p. Befund eradiziert, anschließend eine Prophylaxe mit Säureblockade durchgeführt.<br />
<a name='more'></a><br /><br />
In diesem Zusammenhang ist <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gisbert-JP%20Am%20J%20Gastroenterol%202012">eine aktuelle Studie, die im Am J Gastroenterology</a> publiziert wurde, sehr interessant. Was sind die Hauptergebnisse dieser Studie?<br />
<br />
1) Der Anteil der H.p. positiven Patienten mit Ulkusblutung liegt bei nahezu 100%. Für mich neu war, dass die bioptische Sicherung der H.p. Infektion mittels Urease-Test bei akuter Blutung offensichtlich nur eine geringe Sensitivität aufweist. Ein entsprechender Atemtest, ggf. nach Absetzen von PPI, ist eine sensitivere Methodik.<br />
<br />
2) Ein Teil der Patienten sind auch noch nach einer Eradikationstherapie noch nicht eradiziert. Es wurden in dieser Studie teilweise mehrere Therapiekurse einer Eradikationstherapie durchgeführt (PPI + Clarithromycin + Amoxicillin). Eine Therapiekontrolle wurde mittels Atemtest durchgeführt.<br />
<br />
3) Die Reblutungsrate war bei H.p. negativen Patienten bei <1%. Auch ohne PPI Therapie.<br />
<br />
<br />
Somit ist es offensichtlich möglich, nach erfolgreicher Eradikationstherapie auch nach Ulkusblutung auf eine prophylaktische Säureblockierende Therapie zu verzichten. Beim Lesen des Artikels einiges gelernt! Ob natürlich zum gegenwärtigen Zeitpunkt tatsächlich auf eine prophylaktische Therapie verzichtet werden kann, sollte mit den Gastroenterologen vor Ort diskutiert werden.Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-9877394196196240462012-09-24T21:26:00.003+02:002012-09-24T21:26:57.194+02:00Sterblichkeit bei Stroke als "Qualitätsindikator"?In der Medizin nehmen zusehends harte Qualitätsindikatoren eine wichtige Rolle ein. Wer kennt nicht die Sterblichkeitsrate bei ambulant erworbener Pneumonie? Sie soll eine wichtige Aussage über die Güte einer adäquaten Diagnostik und Therapie geben.<br />
<br />
Ähnlich verhält es sich auch bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall.<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22927679"> In einer aktuellen Studie wurde gezeigt</a>, dass die frühe Sterblichkeit von Patienten mit Schlaganfall durchaus auch von anderen Faktoren wie z.B. Patienten- oder Angehörigenwille abhängig sein kann.<br />
<br />
Ich denke, dass es wichtig ist, nicht nur Zahlengläubig zu sein und auch die Faktoren, die eigentlich erst die richtige Medizin ausmachen, berücksichtigt werden müssen. Also, nicht zu zahlengläubig sein!!!Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-21103309631319397562012-09-23T09:45:00.001+02:002012-09-23T09:45:39.758+02:00How to prevent C Diff InfectionGuten Morgen! Der Herbst kommt langsam richtig in Fahrt und damit auch die Zeit der respiratorischen Infekte. Gleichzeitig wissen wir, dass die Rate an Patienten, die längere Zeit wg einer C diff assoziierten Diarrhoe behandelt werden müssen oder sogar sterben dtl zugenommen hat. Wo ist hier der Link?<br />
<a name='more'></a>Nun, Betalaktam- Antibiotika, insbesondere Ceftriaxon ist in hohem Maße mit dem Auftreten einer C Diff assoziierten Diarrhoe assoziiert. Was kann man da nun machen?<br />
<br />
In diesem Zusammenhang finde ich einen <a href="http://cid.oxfordjournals.org/content/55/5/615.abstract">brandaktuellen Artikel in Clin Infect Dis</a> sehr spannend: Bei Paitenten, die wegen einer ambulant erworbenen Pneumonie behandelt werden, wird in den Leitlinien eine Kombination von beta-laktam mit einem Fluorchinolon bzw. einem Makrolidantibiotikum empfohlen. Eine Alternative ist die Kombination mit Doxycyclin.<br />
<br />
Die Autoren des San Francisco General Hospitals empfehlen in ihrer Klinik eine primäre Kombination von Ceftriaxon mit Doxy. Im Paper ist nun ausgewertet, wie häufig eine C Diff Infektion mit dieser Kombination versus ohne Doxycyclin auftritt. Erstaunlich: Die Kombination mit Doxy ist mit einer klinisch relevanten und signifikant niedrigeren C Diff Rate assoziiert. Die ist auf eine Wirksamkeit von Doxy vs. Einzelner C diff Stämmen zurückzuführen. In ihrer Schlussfolgerung empfehlen die Autoren, dass die Kombination mit Doxy reevaluiert werden sollte.<br />
<br />
Es handelt sich um eine retrospektive Analyse. Ich würde diese Vorgehensweise ungern morgen umsetzen, aber ich finde das Paper äusserst interessant und vielleicht sollte dieses Procedere bei einzelnen Patienten Anwendung finden.<br />
<br />
In diesem Zusammenhang finde ich auch noch sehr interessant, dass offensichtlich in<br />
einzelfällen das <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=10.1086%2F599224">AB Tigecycline bei C diff Infektion mit </a><span class="Apple-style-span" style="-webkit-composition-fill-color: rgba(175, 192, 227, 0.230469); -webkit-composition-frame-color: rgba(77, 128, 180, 0.230469); -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.296875);"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=10.1086%2F599224">Therapieversagen erfolgreich eingesetzt</a> </span><span class="Apple-style-span" style="-webkit-composition-fill-color: rgba(175, 192, 227, 0.230469); -webkit-composition-frame-color: rgba(77, 128, 180, 0.230469); -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.292969);">wurde. Da wir derartige Fälle in letzter Zeit hatten und auch die "Stuhltransplantation" nicht jedermanns Sache ist, sollte diese Option differentialtherapeutisch erwogen werden.</span>Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-33059603522720746992012-09-22T15:55:00.001+02:002012-09-22T15:55:35.274+02:00Battle Sign - Hinweis für SchädelbasisfrakturBei Patienten mit Sturz auf den Kopf muss differentialdiagnostisch immer an eine Schädelbasisbruch gedacht werden. Neben einem Orbitahämatom, Liquorrhoe, Rhinorrhoe ist auch das 'Battle Sign.' Hinweis für eine mögliche Schädelbasisfraktur.<br />
<br />
Wie schaut dies aus? Schauen Sie sich Clinical Images der aktuellen NEJM Ausgabe an. <br />
Link: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMicm1100820<br />
<br />
<br />
Nach diesem klinischen Zeichen muss man aktiv suchen!Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-49508380274302248552012-09-21T16:19:00.003+02:002012-09-21T16:19:43.903+02:00Adrenalin bei REA - Wirklich sinnvoll?
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<!--StartFragment-->
<br />
<div class="MsoNormal">
Verzeihen Sie die Sendepause in den letzten Tagen. Ich war
sehr eingebunden in die DGINA Jahrestagung in Berlin. Die Jahrestagung der
DGINA hat wieder zugelegt. Sowohl inhaltlich als auch vom Veranstaltungsort
top. Nun aber mal wieder etwas Inhaltliches. </div>
<a name='more'></a><br />
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
In einer Session
über aktuelle notfallmedizinische Publikationen berichtete U Kreimeier aus
München <a href="http://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(12)00132-3/abstract">über eine Metaanalyse</a>, die den Stellenwert von Adrenalin gegenüber
Placebo bei der out-of-hospital Reanimation untersuchte.</div>
<div class="MsoNormal">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Wie bereits zu einem früheren Zeitpunkt aufgrund der
Ergebnisse einer retrospektiven Analyse berichtet, führt die Gabe von Adrenalin
zu einem höheren Anteil von Patienten, die wieder einen spontanen Rhythmus
aufweisen, aber im Follow-up zeigt sich, dass Adrenalin gegenüber Placebo
keinen Vorteil aufweist. Auch Vasopressin bietet keine Vorteile (bzw.
Nachteile) gegenüber Adrenalin und damit auch Placebo.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Kollege Kreimeier, der Mitglied in der Taskforce ALS des ERC
ist, sagt, dass momentan keine Änderung an den Reanimationsempfehlungen
erfolgen sollte. Trotzdem sind diese Ergebnisse erstaunlich und auch
ernüchternd. Für die Kollegen der Präklinik gibt die Studie noch eine andere
Botschaft: Wenn man einen Spontanrhythmus eines Patienten erreicht, bedeutet
dies nicht, dass damit auch das Überleben gesichert ist. Manche seit langen
Jahren praktizierten Vorgehensweisen müssen offensichtlich einer Prüfung
unterzogen werden. <a href="http://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(12)00296-1/fulltext">Auch das Editorial ist lesenswert.</a><o:p></o:p></div>
<!--EndFragment-->Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-46653924282961503352012-09-18T08:00:00.000+02:002012-09-18T08:00:05.122+02:00Troponin und seine InterpretationBin z.Z. auf einem sehr interessanten Meeting über die Entwicklung von Troponin-Assays.<br />
<br />
Deshalb möchte ich auf unsere täglichen Schwierigkeiten mit der täglichen Interpretation von Troponin-Werten eingehen und ein auf <a href="http://www.youtube.com/watch?v=C9jxBYtyd0A">dem Meeting demonstrierten Video</a> zeigen. Er ist didaktisch wirklich sehr wertvoll ;-) und zeigt natürlich treffend den täglichen Wahnsinn.<br />
<br />
<b>Bis bald dann wieder. </b><br />
Das <a href="http://www.dgina.de/pages/veranstaltungen/jahrestagung-2012.php">DGINA Jahresmeeting</a> steht vor der Tür! Hoffe, dass wir uns dort sehen werden!Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-6367063410290440702012-09-17T08:00:00.000+02:002012-09-17T08:00:08.956+02:00Marcumarisierung bei Vorhofflimmern - Wie entscheiden?Die orale Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern (paroxysmal, persistierend, permanent) hat sich die letzten Jahre grundlegend geändert. War ich noch "aufgewachsen" mit der Vorstellung, dass bei kurzzeitigem Vorhofflimmern (<24h) keine Antikoagulation notwendig ist, wird zwischenzeitlich eine Risikostratifizierung durchgeführt und dann mit der Antikoagulation begonnen.<br />
<a name='more'></a><br />
Die Verwendung der Risikoscores und auch die Überlegung, wann sollte an eine mögliche Blutungskomplikation gedacht werden, ist relativ komplex.<br />
<br />
Deshalb stelle ich Ihnen <a href="http://circ.ahajournals.org/content/126/7/860.full.pdf+html">einen hervorragenden Übersichtsartikel</a> aus Circulation vor, der Ihnen erlaubt, tiefer in diese Thematik einzusteigen und dies an einer Fallbeschreibung aus dem klinischen Alltag zu erlernen. Ich denke, das differenzierte Anwenden dieser Risikostratifizierungstools von großer Bedeutung, insbesondere auch für Notfallmediziner ist, da wir diese Patienten häufig sehen und diese Patienten auch häufig ambulant weiter behandelt werden können.<br />
<br />
Tipp für die Praxis: Es muss nicht jeder Patient mit Vorhofflimmern, der sich vorstellt, unter stationären Bedingungen eine i.v. Antikoagulation erhalten. Der Beginn mit Marcumar oral oder auch die Verwendung der neuen Antikoagulantien p.o. kann problemlos auch unter ambulanten Bedingungen begonnen werden.<br />
<br />Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-53396754752290444002012-09-16T08:30:00.000+02:002012-09-16T08:30:01.005+02:00Reduzierung der Sterblichkeit bei STEMISehr interesaant finde ich eine <a href="http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1355142">aktuelle Studie, die in JAMA</a> publiziert wurde.<br />
<a name='more'></a>Die Autoren gehen der Sache nach, wie es bei Patienten mit STEMI zu einem Rückgang der Sterblichkeit gekommen ist: Die Perfektion der Reperfusiontherapie scheint hier eine große Rolle zu spielen.<br />
<br />
Während diese Ergebnisse mich wenig vom Hocker reissen, finde ich interessant, in welchem Ausmaß die Versorgung bei Patienten mit STEMI verbessert werden konnte:<br />
Innerhalb von 15 Jahre wurde die Sterblichkeit von 13.7% auf 4.4% reduziert. Das ist aus meiner Sicht eine große Leistung.<br />
<br />
<br />
Warum? Nun, ich finde erstaunlich, dass eine so ausgeprägte Reduzierung der Sterblichkeit nachweisbar tatsächlich ist. Möglicherweise sind uns da die französischen Kollegen etwas voraus. Immer wieder beobachten wir, welche Probleme viele Ärzte bei der Interpretation des EKG haben. ST-Elevationen werden übersehen, andererseits werden Patienten ohne EKG auffälligkeiten als ST-Elevation klassifiziert. Vielleicht ist noch mehr drin ....<br />
<br />
Also, sich gelegentlich mit der EKG Interpretation beschäftigen.Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-41543677294803062002012-09-15T08:30:00.000+02:002012-09-15T08:30:00.271+02:00Fancy EKG - Patient mit UnwohlseinEs stellte sich ein 80 jähriger Patient in der Notaufnahme vor, nachdem er schlecht geschlafen habe. Ihm sei seit dem Zubettgehen "schlecht" und "unwohl". Ansonsten keinerleit Beschwerden, er komme nicht so richtig in die Höhe.<br />
<a name='more'></a><br />
<strong>Bei der Vorstellung in der Notaufnahme zeigen sich folgende Vitalparameter:</strong><br />
AF 24/min<br />
HF 142/min<br />
RR 95/70mmHg<br />
Temp. 36.3 Grad<br />
Sättigung unter Raumluft 96%<br />
<br />
Der Patient ist wach, ansprechbar, orientiert. In der fokussierten Untersuchung Cor/Pulmo/Abd unauffällig (außer der Tachykardie), Extremitäten warm, keine Diaphorese.<br />
<br />
<strong>Vorgeschichte:</strong><br />
Bypassoperation nach Infarkt Ende der 1990er Jahre, z.n. SM-Implantation bei Sick-Sinus-Syndrom 2006 (DDD). vorbekanntes kleinzelliges Bronchial-CA, frgl. KM-Unverträglichkeit<b><span style="font-family: Times New Roman; font-size: x-small;"><span style="font-family: Times New Roman; font-size: x-small;"></span></span></b><br />
<br />
<strong>Dann wird Ihnen folgendes EKG vorgelegt:</strong><br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://3.bp.blogspot.com/-xAmdssK4vSk/UEnsn5fh3QI/AAAAAAAAAKE/iUCZxiwPbA4/s1600/Folie1.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" hea="true" height="480" src="http://3.bp.blogspot.com/-xAmdssK4vSk/UEnsn5fh3QI/AAAAAAAAAKE/iUCZxiwPbA4/s640/Folie1.JPG" width="640" /></a></div>
<br />
<strong>Und hier Ihre Aufgaben:</strong><br />
Bitte beschreiben Sie das EKG<br />
Wie interpretieren Sie es ihm Kontext<br />
Leiten Sie therapeutische Schritte ein?<br />
Nennen Sie ihre VorgehensweiseProf. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com9tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-41091859872044176172012-09-14T08:30:00.000+02:002012-09-14T08:30:04.351+02:00Daily Drama 3 - Ten minutes clinical examination Wie bereits in vorausgehenden Posts diskutiert, ist die Diagnostik von Patienten mit Schwindel nicht immer einfach. Wie unser neurologischer Chefarzt mir gegenüber auch äußerte gibt es immer wieder Situationen, wo der Untersuchungsbefund auf eine periphere Läsion des Vertigo hinweist, und dann doch eine zentrale Ursache nachgewiesen werden konnte.<br />
<a name='more'></a><br /><br />
Dies sind aber Ausnahmen und ich denke, dass ein Großteil der betroffenen Patienten durch eine adäquate klinische Utnersuchung auch vom Notfallmediziner richtig eingeordnet werden kann.<br />
<br />
Bei der Recherche bin ich auf eine sehr interessante Arbeit gestossen: <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11774054">The ten minute examination of the dizzy patient</a>.<br />
<br />
Kombiniert mit einer Befragung des betroffenen Patienten mit einem Fragebogen, beschreiben die Autoren, wie idealerweise ein Patient mit Schwindel abgeklärt werden kann. Interessant an dieser Arbeit ist, dass nicht nur pathologische Befunde beschrieben werden, sondern erklärt wird, welches System für welche Situation zuständig ist und was der Ausfall bestimmter Bereiche bedeutet.<br />
<br />
Aus meiner Sicht beste klinische Praxis.<br />
<br />
Es gibt natürlich noch weitere interessante Literatur zu dieser Fragestellung: Wer noch tiefer in die Untersuchungen einsteigen will, ist mit <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12870105">diesem Artikel </a>gut beraten. auch geeignet, um Details mal Patientenbezogen nachzulesen.Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-79962650612349797542012-09-13T08:00:00.001+02:002012-09-13T08:00:06.525+02:00Sepsis Bundle Einführung - Ein Erfolgshit?Heute ist <a href="http://www.globalsepsisalliance.org/world/">World Sepsis Day 2012</a>. Ich hoffe, dass auch Ihre Klinik an dieser Aktion teilgenenommen hat, die Prof. Reinhart in Jena auch in Deutschland sehr propagiert hat. Wir sind auf alle Fälle mit von der Partie ....<br />
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<b>Deshalb gehen wir auf dieses Thema an dieser Stelle näher ein:</b><br />
Es werden ja in letzter Zeit immer wieder Punkte diskutiert, welche gegen eine aggressive Volumengabe bei Sepsis sprechen. Ich denke, dass das frühe, standardisiert Vorgehen von großem Vorteil ist, deshalb ...<br />
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<a name='more'></a><br />
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.... sollte in jeder Klinik ein Standard entsprechend der Leitlinien der Sepsisgesellschaft verbalisiert und umgesetzt sein.<br />
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Interessant in diesem Zusammenhang und natürlich passend zum Zeitpunkt ist eine <a href="http://jic.sagepub.com/content/early/2012/08/17/0885066612453025">Vor-Nach Interventionsstudie in 3 klinsichen Zentren</a>. Tatsächlich konnte die Implementierung von standardisierten Vorgehensweisen zu einer Verbesserung des Behandlungserfolges beitragen. Die Sterblichkeit ist von über 40% auf unter 30% gesunken.<br />
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Ich denke, dass jede Klinik sich mit dieser Thematik beschäftigen sollte. Der Erfolg spricht klare Worte!Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-34154762775077098052012-09-12T08:00:00.000+02:002012-09-12T08:00:08.987+02:00Notfallmedizin "leise" - Der Patient mit schwerer asymptomatischer HypertonieIch bin regelmässig erstaunt, wie aggressiv Patienten mit arterieller Hypertonie in der Notaufnahme bzw. im Rettungsdienst behandelt werden. Dies umso verwunderlicher, da aktuell auch die <a href="http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5511">antihypertensive Dauertherapie bei leichter art. Hypertonie generell in Frage gestellt wird</a>. Aber wir wollen uns mit den Themen der Notfall- und Rettungsmedizin beschäftigen ....<br />
<a name='more'></a>Ein wirklich <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20148501">lesenswerter Artikel im Am Fam Physician 2010</a> geht praktisch darauf ein, was bei Blutdruckwerten >200mmHg beachtet werden sollte:<br />
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1) zunächst ist zu differenzieren, ob eine hypertensive Krise (mit Endorganschaden) oder eine schwere asymptomatische art. Hypertonie vorliegt (mit oder ohne Risikofaktoren)<br />
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2) während bei der hypertensiven Krise eine moderate Blutdrucksenkung zeitnah durchzuführen ist (und eine stationäre Aufnahme mit Monitoring erforderlich ist), benötigt der Patient mit asymptomatischer Hypertonie keine akute Blutdrucksenkung, sondern es kann eine chronische antihypertensive Therapie begonnen werden. Eine stationäre Aufnahme ist nicht notwendig. Eine ambulante Verlaufskontrolle<br />
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<b>Warum sollte dies so gemacht werden?</b><br />
Nun, es ist davon auszgehen, dass betroffene Patienten schon über längere Zeit erhöhte Blutdruckwerte haben. Dies bedeutet, dass die zerebrale Autoregulation an höhere Werte gewöhnt ist und eine akute Blutdrucksenkung z.B. zu einer zerebralen Hypoperfusion führen kann.<br />
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<b>Also, nicht immer gleich hektisch handeln</b>. Die Behandlung der art.mHypertonie ist eine chronische Therapie und erfordert kein tägliches modifizieren der Medikation. Lesen Sie sich den Artikel durch. Lohnt sich!<br />
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Und noch ein anderer Tipp: Die antihypertensive Therapie mit Hydrochlorothiazid wird kritisch diskutiert (keine guten Studien dazu, Probleme mit Hyponatriämie). Vorzugsweise wird von Hypertensiologen Chlorthalidon in niedriger Dosierung, auch in der Kombinationstherapie bevorzugt.Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com3tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-2025784338511333792012-09-11T08:00:00.000+02:002012-09-11T08:00:01.122+02:00Fancy EKG (Lösung) - Der Patient mit SynkopeNun, vor kurzem hatte ich Ihnen <a href="http://newsakutmedizin.blogspot.de/2012/09/fancy-ecg-der-patient-mit-synkope.html">ein wunderliches EKG im Blog </a>gezeigt. Dieser Post hatte große Zugriffszahlen und natürlich auch ein paar Kommentierungen. Die Lösung lautet .....<br />
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<a name='more'></a><br />
Das EKG war verpolt! Nach dem erneuten Schreiben des EKGs zeigt sich folgender Befund:<br />
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<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://2.bp.blogspot.com/-cRhYph00Wcs/UEyuZYPc9_I/AAAAAAAAAKY/iaShMclRdR8/s1600/Borchard+EKGs.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="480" src="http://2.bp.blogspot.com/-cRhYph00Wcs/UEyuZYPc9_I/AAAAAAAAAKY/iaShMclRdR8/s640/Borchard+EKGs.jpg" width="640" /></a></div>
Irgendwie wirkt dieses EKG unaufgeregt und normal. Die Arbeitsdiagnose einer Reflexsynkope wurde gestellt, und der Patient ambulant weiterbetreut. Welche Folgen doch so ein verpooltes EKG nach sich ziehen kann!<br />
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Zusammenfassend ist es extrem wichtig, bei "komischen EKGs" auch nochmals auf die richtige Anlage zu achten! Die Interpretation des EKGs hat den Diensthabenden einiges Kopfzerbrechen bereitet. Deshalb: Schreiben Sie das EKG nochmals und achten Sie auf die korrekte Anlage der Elektroden!<br />
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Danke für´s mitmachen! Hat Spass gemacht und ich hoffe, demnächst wieder spannende Sachen präsentieren zu können.Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-79776617036157932112012-09-10T08:30:00.000+02:002012-09-10T11:49:43.802+02:00YEP – Atypische und typische Symptome beim ACS<!--StartFragment--><br />
<div class="MsoNormal">
Das Diagnostizieren eines akuten Myokardinfarktes spielt in der Akutmedizin eine entscheidende Rolle. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
EKG, kardiale Marker und Herzecho sind bei der Diagnosestellung nicht wegzudenken. Aber bei welchem Patienten? Häufig stellen sich Patienten mit atypischen Beschwerden vor, die primär gar nicht als ACS identifiziert werden:<br />
<a name='more'></a>Erst vor kurzem hatten wir wieder einen Fall, dass eine Patientin mit Schwindel (normaler Blutdruck) und entgleistem Diabetes mellitus Typ I (Einweisungsgrund) vorstellig war, und ein EKG erst verspätet geschrieben wurde (da es ja klinisch keinen Hinweis auf ACS gab). Beim Nachweis von ST-Elevation in II, III; aVF ging natürlich alles hurtig.</div>
<div class="MsoNormal">
Es muss also zu allererst die Arbeitshypothese akuter MI bzw. ACS formuliert werden. An dieser Stelle kommen die sogenannten „Leitsymptome“ ins Spiel. Eine <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20036454">interessante Studie</a> aus dem Jahr 2010 (erschienen in der Resuscitation) nimmt eben diese unter die Lupe und kommt zu einem überraschenden Ergebnis:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Einige „atypische“ Symptome (wie z.B. Ausstrahlung in den <b>rechten</b> Arm) machen das Vorliegen eines Infarktes wahrscheinlicher als „klassische“ Symptome wie der vermeintlich „typische“ linksthorakale Schmerz.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Hier gilt es also einmal mehr, sich von liebgewonnen Ansichten zu verabschieden. „Murder your darlings“, auch bei der Diagnose „akuter Myokardinfarkt“.</div>
<!--EndFragment-->Jan Welkerhttp://www.blogger.com/profile/10958031027546719456noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-45509321096790355732012-09-09T08:00:00.000+02:002012-09-09T08:00:05.913+02:00Daily Drama part 2 - Der Patient mit Schwindel in der NotaufnahmeVor kurzem hatten wir uns ja in einem ersten Schritt damit beschäftigt, welche Schritte wir bei einem Paitenten mit Schwindel zunächst gehen sollen (Differenzierung zwischen "richtigen Schwindel"; Gleichgewichtsstörung, Beinahesynkope, unspezifische Symptome (=Light-Headedness).<br />
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Nun wollen wir uns damit beschäftigen, wir wir Patienten mit einer zentralen Ursache des Schwindels am Günstigsten identifizieren.<br />
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Leider gibt es zu dieser Frage wenig Evidenz-basierte Vorgehensweisen. Dies führt dazu, dass viele Patienten mit akuten vestibulären Syndromen falsch diagnostiziert werden.<br />
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Jan Welker hat mich auf einen <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21576300">wirklich lesenswerten Artikel aus dem Jahr 2011</a> hingewiesen. Die Autoren versuchen über eine systematische Literatursuche uns Aufschluß zu geben, welche Tests idealerweise angewendet werden sollen, um Patienten mit einer zerebrovaskulären Ursache von Schwindel zu identifizieren. Schön, dass dieser Artikel frei zugänglich ist.<br />
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Den Artikel in wenigen Worten zusammenzufassen ist leider nicht möglich. Aus diesem Grund erlaube ich mir, auf das Lesen des Originalartikels hinzuweisen. Es lohnt sich!<br />
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Selbstverständlich werde ich in weiteren Ausgaben von "Daily Drama" detaillierter auf verschiedene Untersuchungstechniken eingehen<br />
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<br />Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-15415151386139532362012-09-08T08:41:00.000+02:002012-09-08T08:41:00.490+02:00News - Gerontologischer AnalphabetismusIch zitiere üblicherweise in meinem Blog nicht andere Blogs. Aber der Blog über den "Analphabetismus" gegenüber den Sorgen und Chancen einer immer älter werdenden Bevökerung fand ich sehr spannend.<br />
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Unsere Gesellschaft ändert sich. Insbesondere die deutschsprachigen Länder in Europa haben den höchsten Anteil an älteren Personen in der Gesellschaft. Und dies setzt ein Umdenken voraus. Nicht nur in der Medizin, sondern auch in vielen anderen Aspekten in der Bevölkerung.<br />
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Ende August wurde auf dem <a href="http://www.wdaforum.org/" jquery1346913345298="19">World Demographic and Ageing Forum</a> (WDAF) in St. Gallen, Schweiz, mit internationalen Experten über diese Thematik diskutiert. Auch das Klinikum Nürnberg war mit Prof. Sieber und Dr. K. Singler (die auch einige klinischen Studien mit usnere Abteilung erfolgreich durchführte) waren vertreten. Katrin klang sehr begeistert.<br />
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Ich fand den <a href="http://blogs.bmj.com/bmj/2012/09/05/desmond-oneill-combating-gerontological-illiteracy/?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+bmj%2Fblogs+%28Latest+BMJ+blogs%29&g=widget_default">Blog zu diesem Thema von Desmond O´Neill</a> sehr spannend. Auch die Verweise auf andere Ressourcen. <br />
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Vielleicht macht es auch Ihnen Spass, den Samstag kurz mit dieser Thematik zu verbringen.Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4023108734369972792.post-75351698804211453492012-09-07T08:30:00.000+02:002012-09-07T08:30:01.927+02:00Case Presentation - Der Patient mit akutem peripheren VestibularisausfallWir beschäftigen uns zur Zeit mit der Differenzierung von Schwindel. Aus meiner Sicht sehr hilfreich sind gute Fallbeschreibungen und natürlich auch Videos, die die Ergebnisse von normalen aber auch pathologischen Befunden zeigen.<br />
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Bei der Suche bin ich auf einen <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12637613?dopt=Abstract">sehr guten Fallbericht aus dem NEJM 2003</a> gestossen. Wirklich lesenswerter Fall, der auch in der klinsichen Praxis sicherlich hilfreich ist.<br />
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Und dazu gibt es natürlich <a href="http://stroke.ahajournals.org/content/40/11/3504/suppl/DC1">auch Videos</a>, welche z.B. einen pathologischen horizontalen Kopfimpulstest zeigen.<br />
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Nehmen Sie sich die Zeit. Es lohnt sich und macht wirklich Spass! Wichtig ist, dass <a href="http://www.neurology.org/content/70/24_Part_2/2378.abstract?ijkey=6b3ca3584fe852d5350987dcffd5525febf9d732&keytype2=tf_ipsecsha">ein pathologischer Kopfimpulstest natürlich auch bei zentralen Läsionen in seltenen Fällen auftreten kann</a>. Aber dazu gerne zu einem späteren Zeitpunkt mehr.<br />
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Und wer sein iphone aufpimpen will, um den Kopfimpulstest besser auswerten zu können, findet bei der EM-Ikone Scott Weingart interessante Infos. <a href="http://www.youtube.com/watch?v=6r5UlCVBfx4">Siehe hier</a>.<br />
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Ein interessanten Ansatz zur Differenzierung von Stroke vs. peripherer Läsion bei Patienten mit "Schwindel"/"Benommenheit" ist <a href="http://stroke.ahajournals.org/content/43/6/1484.abstract?sid=1ab67507-b8b9-4f51-b275-332b774e8a6c">eine neue Arbeit, in der der ABCD2 Score verwendet wurde</a>, um die Wahrscheinlichkeit für einen Stroke zu diagnostizieren.<br />
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Der <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18688003">ABCD2 Score ist ein Score</a>, der das Schlaganfallrisiko bei TIA Patienten abschätzen hilft (Dimensionen: Alter, Blutdruck, Klinische Besonderheiten, Symptomdauer und Diabetes mellitus). Ein Score <3 macht die Wahrscheinlichkeit für einen ischämischen Schlaganfall als Ursache für Schwindel sehr unwahrscheinlich (1% des Kollektivs); bei sehr hohen Werten mit Scores von 6 oder 7 sind über 20% der Patienten von einem Schlaganfall betroffen. Interessanter Ansatz, aber auch nicht mehr, da natürlich nur grenzwertig zielsicher. Aber in Zusammenhang mit anderen Tests ein interessanter (noch nicht validierter) Ansatz. Wichtig ist, dass vor allem niedrige Werte (negative Prädiktion) von klinischem Interesse sind.Prof. Dr. Michael Christhttp://www.blogger.com/profile/06488812509910255541noreply@blogger.com0