Jahresausklang ....

... Habe einen wunderschönen Artikel zum Stellenwert von Büchern und Fachzeitschriften auf nofame4u gelesen. Kann dem Geschriebenen uneingeschränkt zustimmen! Aber nicht nur das Sentimentale sollte die Liebe zu den Büchern und Fachzeitschriften (ich war mal in der Bibliothek der Johns Hopkins Bibliothek, Baltimore, USA, und blätterte in einer Ausgabe der Deutschen Medizinischen Wochenzeitschrift von 1883 ... in den USA ... wo findet man dies bei uns?) erhalten lassen: Das Lesen in Bùchern ermöglicht einen anderen Zugriff zu den Inhalten ... zumindest mir geht es so.

Unseren Blog bzw. Vergleichbares verstehe ich als Inspiration .... und ich habe tatsächlich viele neue Gedanken und Ideen z. B. über nafame4u oder Scott Weingart erhalten. Woran liegt dies? Die interaktiven Medien ergänzen aus meiner Sicht die traditionellen Medien (die Basiswissen transportieren) ideal und ermöglichen auch Querdenken und inspirieren zu neuen Ideen.

Aber Vorsicht! Die neuen Medien werden wenig kontrolliert und korrigiert. Habe mich gestern mit der Thematik, wie lege ich ein 12-Kanal EKG richtig an, beschäftigt (die Ableitungen V1 und V2 werden häufig zu hoch positioniert und beeinflussen die Qualität unseres 12-Kanal EKGs!). Und stelle dann fest, dass auch zahlreiche, hochprofessionell gestaltete Videos auf YouTube diese Ableitungen prima vista zu hoch positioniert haben (hier ein gutes Video und ein gutes PDF; das leichtere Abzählen erfolgt beginnend über den Angulus zwischen Manubrium und Corpus sterni, dort setzt die zweite Rippe an, darunter ist der 2. ICR usw. ...man kommt dann einfach - korrekterweise tiefer). Und die Muße der korrekten Recherche, die Korrekturläufe beim Schreiben eines Manuskripts, sind zwar für den Autor meganervig ... aber dann eben auf 'State of the Art' gebracht. Diese Mühe scheinen viele Internetautoren nicht auf sich nehmen zu wollen. Also, Vorsicht ist geboten und belegt nochmals, wie wichtig exzellente Teaching und Recherchieren von vorhandenem Wissen im Studium, in der Ausbildung aber auch im Beruf sind.

Zurück zum Schmökern. "We should encourage Browsing" lautet der Titel eines nachdenklich stimmenden Artikels im BMJ vom ehemaligen Herausgeber des New England Journal ... also mal zurücksetzen und in Ruhe aktuelle Fachzeitschriften .... und gute Bücher lesen. Ist extrem inspirierend, erweitert das persönliche Wissen, und ist auch nach einem hektischen Tag in der Klinik durchaus entspannend ;-)

In diesem Sinne .... den Diensthabenden in der Silvesternacht einen ruhigen Dienst ... und Allen einen Guten Rutsch!

Der Patient mit Non-ST Elevations ACS in der ZNA

Die Diagnostik und weitere Behandlung von Patienten, die sich mit akuten Thoraxschmerzen (oder akut aufgetretener Dyspnoe als A.p. Äquivalent) in der Notaufnahme vorstellen, stellen insbesondere die jüngeren ärztlichen Kollegen vor große Herausforderungen: Werden 10 verschiedene erfahrene Kollegen nach dem weiteren Procedere in einem speziellen Fall gefragt, erhalten sie schätzungsweise 17 verschiedene Antworten.... kurz, es fällt schwer, ein verlässliches Muster der ärztlichen Handlungsweise zu erkennen und dies für zukünftige Fälle anzuwenden.

Wie kann man die eigene Entscheidungsfähigkeit in dieser vertrackten Situation verbessern? Sicherlich ist hilfreich, sich mit erfahrenen, interventionell tätigen Kardiologen auszutauschen und fallbezogen die verschiedenen Entscheidungsmöglichkeiten zu diskutieren und dadurch hausspezifische Handlungsweisen zu internalisieren. Vorab sollte man sich aber auch die entsprechenden Leitlinien der Europäischen Kardiologengemeinschaft durcharbeiten ... (Amerikanische Leitlinien hier; Kommentar und Zusammenfassung hier) zumindest die relevanten Punkte zur Diagnostik und Entscheidungsfindung sind wichtig. Auch ein eigener Artikel (gerne auf Nachfrage als Reprint erhältlich) kann den Aspekt der Diagnostik bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Elevation weiter beleuchten.

Im folgenden sind wichtige Kriterien aus den Leitlinien zusammengefasst, welche als Anhaltspunkt für das Prozedere (invasive Abklärung oder nicht, weitere nicht-invasive Diagnostik) hilfreich sein könnten (Tabelle).

Aber Vorsicht: Eine derartige Zusammenstellung kann wichtige Richtschnur sein, die individuelle Entscheidung muß die Gesamtsituation des Patienten mit den aktuellen Befunden berücksichtigen.

Ich hoffe trotzdem, dass die Tabelle hilfreich ist und die einzelnen Entscheidungen "transparenter" gestalten lässt. Probieren Sie es aus, diskutieren Sie Ihre Fälle mit den erfahrenen Kollegen in der Notaufnahme.

Tabelle aus den Leitlinien zum Non-ST Elevations ACS
(modifiziert nach Hamm et al. ESC Guidelines, 2011):
Empfohlene Vorgehensweise bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Elevation entsprechend der vorgenommenen Risikostratifizierung (GFR, glomeruläre Filtrationsrate; CABG, aortokoronare Bypassoperation; PCI, perkutane koronare Intervention; GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events; EKG, Elektrokardiographie; modifiziert nach [28]).

Sehr hohes Risiko: Angiographie innerhalb von 2h:
- Refraktäre Angina
- Rezidivierende Angina trotz Therapie
- Ausgeprägte ST-Streckensenkungen
- Schwere Herzinsuffizienz
- Ventrikuläre Arrhythmien
- Hämodynamische Instabilität 
- GRACE Risk Score >140

Hohes Risiko: Angiographie innerhalb von 24 h:
- GRACE Risk Score >140
- GRACE Risk Score <140 mit einem primären Kriterium für hohes Risiko (z.B. relevanter Troponinanstieg oder -abfall; Dynamische ST-Strecken- oder T-Wellenveränderungen (symptomatisch oder stumm))

Intermediäres Risiko: Angiographie innerhalb von 72 h:
- Kein Kriterium für sehr hohes Risiko
- Kein primäres Kriterium für hohes Risiko
- Sekundäres Kriterium für hohes Risiko (Diabetes mellitus; Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min);  Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (Ejektionsfraktion <40%); Frühe Postinfarkt-Angina; Zustand nach CABG oder vor kurzem erfolgter PCI
- GRACE Risk Score 109-140

Niedriges Risiko: keine oder nur elektive Angiographie:
- Kein Schmerzrezidiv

- Keine Herzinsuffizienz
- Keine EKG-Veränderungen
- Kein Troponinanstieg initial oder nach (3) 6 – 9 Stunden
- Keine Ischämie induzierbar
- GRACE Risiko Score <109

Weihnachten 2011 - Schwester Lisa klagt ....

.... oh, die Sanis bringen schon wieder ein Patient mit AZ-Verschlechterung .... und eine längere, zunächst ungerichtete Diagnostik beim betroffenen älteren Patienten beginnt. Es endet meist mit der Diagnose .... der hat eine Exsikkose ... aber warum hat ein vorher unbeeinträchtigter Patient plötzlich eine Exsikkose, obwohl er - trotz seines Wohnens im 'betreuten Wohnen' oder 'Altersheim' - vorher absolut selbständig war?

An vergleichbare Krankengeschichten kann ich mich ebenfalls bestens während meiner Ausbildung erinnern. Aber müssen diese Situationen immer in einem diagnostischen Nihilismus verlaufen (d.h. eine verzweifelte Untersuchung nach der anderen?)

Meine Antwort lautet ... NEIN. Doch lassen Sie mich systematisch dieses Problem angehen. Formal stellen sich diese in der Vignette dargestellten Patienten mit einer "kognitiven Einschränkung" bzw. einer "qualitativen Bewußtseinsstörung" vor. Dies sollte man bewußt so benennen, da sich daraus ein klarer diagnostischer Ansatz ableitet: Ältere Patienten mit diesem Syndromkomplex haben meist 1) eine Infektion (z.B. Pneumonie, Harnwegsinfekt), 2) eine kardiale Dysfunktion(z.B. Herzinsuffizienz, Herzinfarkt), 3) eine Elektrolytstörung (z.B. Hyponatriämie, auch bedingt durch 1 oder 2) oder 4) eine Medikamentennebenwirkung (z.B. Psychopharmaka). Also, einfach diese Punkte systematisch abarbeiten, und das Problem ist rasch gelöst und die Beschwerden - bei adäquater Therapie - beseitigt.

Die Thematik des kognitiven Assessments bei Älteren bzw. oben geschilderter Situation wird sehr praxisnah in einem aktuellen Übersichtsartikel von J Young et al im BMJ bearbeitet. Ein Kommentar von Michael Marks betont jedoch, dass ein generelles Screening mit Assessment-Batterien für Ältere (ein Hobby von einigen Kollegen ;-) ) vermutlich nicht die Lösung darstellen wird. Auch nicht in der Notaufnahme ....
Was denken Sie?

Statistik oder "Der Hund, der Eier legt"

Heute ein etwas leidiges Thema. Statistik in der Medizin, wer hat sich da nicht rumgedrückt und bei den häufig knochentrockenen Vorlesungen in den Englischen Garten verzogen: Der Medizinstudent, der Arzt, .... In unseren letzten Mikrofortbildungen habe ich mich über Sensitivität und Spezifität eines diagnostischen Tests unterhalten .... und mich entschieden, dass es vielleicht hilfreich ist, hierzu ein paar Worte zu verlieren.

Warum ist dies für einen Notfallmediziner wichtig? Nun ja, wir machen halt viel Diagnostik (Labor, Röntgen, etc), und da ist es eben wichtig, die Grundzüge der dazugehörenden Statistik zu kennen: Wer kennt nicht die Diskussionen ùber die D-Dimer Bestimmung und die Wichtigkeit der Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit (z.B. Wells Score oder Geneva Score) oder über die neuen Troponin-Grenzwerte (ganz einfach: niedrigere Werte haben eine breite Differentialdiagnose, hohe Werte oder große Delta im Verlauf wenige Differentialdiagnosen .... ) und dazu braucht man, so wollte es der liebe Gott, auch statistische Grundkenntnisse. Erleichtert die klinische Arbeit ungemein. Wirklich!

Nun, ich kann Euch nun hier nicht diese Grundkenntnisse en detail vermitteln, aber zumindest Appetit auf mehr machen .... und da wären wir bei dem Titel des Blogs: Das Buch 'Der Hund der Eier legt' (wurde mir gestern während eines Vorstellungsgesprächs von einer frisch approbierten Ärztin empfohlen ... die Bewerberin fängt jetzt bei uns an ;-). Aus meiner Sicht wirklich exzellent ist ein englischsprachiges Buch (extrem gut zu lesen, sehr praxisorientiert).

Aber warum in die Ferne schweifen .... im Deutschen Ärzteblatt gibt es eine Statistikserie mit toll geschriebenen, wirklich praxisnahen Artikeln zur Statistik (zwar auf das Lesen von Fachartikeln abgestimmt, diese Serie vermittelt aber mehr). Auch ein Klasse Artikel zu diagnostischen Tests ist dabei. Und Folien von biostatistischen Instituten helfen ebenfalls weiter ..... lassen Sie sich darauf ein! Wird wirklich helfen, die erhobenen Befunde zu interpretieren .... jede Auskultation, jede Temperaturmessung ist schließlich ein "diagnostischer Test".

Die Zusammenhänge von Sensitivität, Spezifität und Positiv sowie Negativ Prädiktivem Wert in Abhängigkeit von der Prävalenz sind hervorragend und verständlich in dem Artikel von W. Bautsch beschrieben ... die Diskussionen über Troponin und D-Dimere sollten dann der Vergangenheit angehören!

Also, nicht frustrieren lassen ... vielleicht gibt es ja noch die Chance, sich etwas unter den Weihnachtsbaum legen zu lassen ..... Der Hund der Eier legt .... warum nicht?

Ich wünsche Ihnen allen ein Frohes Weihnachtsfest! Auch wenn viele von uns ihren Dienst über die Feiertage ableisten, hoffe ich trotzdem, dass Sie im Kreis ihrer Lieben auch besinnliche Momente finden weden.

Das EKG in der Notfall-und Intensivmedizin für Anfänger und Profis

Das EKG beim Patienten in der Notaufnahme oder auf Intensivstation .. wer müht sich hier nicht bei Gelegenheit ab. Die jungen Kolleginnen und Kollegen, aber auch Pflegekräfte in der Notaufnahme wollen mehr wissen, aber wie?

Obwohl ich in diesem Blog vor allem aktuelle Publikationen besprechen möchte, erlaube ich mir an dieser Stelle auf Online Ressourcen für die Interpretation des EKG zu verweisen.

Eine wirklich nicht schlechte Online Fortbildung für Anfänger, fortgeschrittene Anfänger und für Pflegekrafte finden Sie in diesem EKG-Grundkurs oder bei einem EKG Kurs der Ärztekammer Westfalen-Lippe. Weitere Quellen haben wir auf unserer Homepage zusammengefasst.

Ich selbst habe das EKG mit der deutschen Version des englischen Klassikers von D. Dubin gelernt. Leider nur noch im Antiquariat erhältlich. Im Englischen aber weiterhin erhältlich ... einfach geschrieben, sehr effektiv! Aber es gibt natürlich viele hervorragende EKG Bücher ... z.B. EKG für Isabel, Arbeitsbücher etc.

Wer wirklich Details zu EKGs im Notfall wissen möchte, verweise ich auf ein exzellentes, absoulut hervorragendes EKG-Buch von Mattu und Brady ... spannend wie ein Krimi und in seiner Systematik auch für Fortgeschrittene lesenswert!

Die hohe Kunst der EKG Interpretation könnt Ihr gemeinsam mit Dr Smith in seinem ECG-Blog ausleben. Wirklich genial.

Natürlich sollten die eigenen Interpretationen des EKG insbesondere während der Lernphase immer mit einem Erfahrenen besprochen werden. Nur so lassen sich die eigenen Kenntnisse festigen. Wir haben einige Freaks in unserer Klinik ... und gelegentlich diskutieren auch diese mit unseren Rhythmologen im Haus. Viel Spass dabei!

Nachlese 2. Adventssymposium

Guten Abend!

Heute noch kein neues Paper. Das Adventssymposium am letzten Wochenende war ein beachtlicher Erfolg. Harald Dormann und ich sind wirklich happy! Es hat viel Mühe gemacht, aber wir sind überzeugt, dass der Funke überspringt. Wenn Sie von den Eindrücken nochmals etwas lesen wollen .... schauen Sie doch vorbei (Adventssymposium AKNB).

Und wer einzelne Vorträge runterladen möchte, geht direkt auf diese Seite (Dank an die Referenten und an M. Bayeff-Filoff für das Einstellen der Vorträge im Download-Bereich)

Schöne Adventszeit, Michael Christ

P.S. Der Artikel zu "WUPBS" hat bei uns die Frage ausgelöst, was dies bedeutet .... wissen Sie es?  Die Antwort lautet "Wake Up, Breathe, and Sit" ... tolle Idee von Prof. John, der die Thematik einer modernen Analgosedierung in der Intensivmedizin mit einem leicht zu merkenden Akronym versehen hat! Also .... haben Sie heute schon geWUPBSt?

Das gerötete, schmerzhafte Gelenk

Das 2. Adventssymposium in Nürnberg (9/10.12.2011) war ein riesiger Erfolg! Die Qualität der Vorträge war exzellent, phänomenal ... ! Der Vortrag zum Angioödem von Prof. Schultz am Samstagvormittag bestätigte die Aussagen meines letzten Posts. Ich bin sehr zufrieden!

Was soll ich Ihnen Neues aus dem Adventssymposium berichten: Ich denke, dass die Ausführungen zum Thema "Das gerötete und schmerzhafte Gelenk" ein exzellentes Beispiel für hervorragende Didaktik war. Dr. G. Laifer aus Zürich erläuterte sehr strukturiert, wann wir an eine septische Arthritis denken müssen, und wie wichtig die Punktion eines Gelenksergusses ist. Zumindest beim ersten Ereignis sollte bei allen betroffenen Patienten eine entsprechende Diagnostik erfolgen.

Machen Sie dies regelmäßig? Gehört dies in Ihre klinische Routine? Punktieren Sie beim älteren Diabetiker mit bekannter Hyperurikämie bei einem schmerzhaft geröteten Zehengrundgelenk das Gelenk? Sollten Sie tun! Die folgende Arbeit aus 2007 zeigt dies auf:

Eine hochrelevante Publikation von Margaretten et al. (JAMA 2007) geht in hervorragender Weise auf die theoretischen und praktischen Aspekte zu dieser Thematik ein. Obwohl das Vorliegen eines höheren Alters, Diabetes mellitus, Rheumatoide Arthritis, Gelenkprothesen, Hautinfektion und HIV-Positivität die Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins einer septischen Arthritis wahrscheinlicher machen, gibt erst das Resultat der Kniegelenkspunktion (die Höhe der Leukozytenzahl, mehr wie 90% Anteil der Polymorphkernigen) eine höhere diagnostische Sicherheit. Selbstverständlich müssen weitere Untersuchungen vor der Gabe von Antibiotika (Blutkultur, Kultur der Gelenksflüssigkeit) ebenfalls durchgeführt werden und ggf. der Fachspezialist für die chirurgische Therapie hinzugezogen werden. Dies bedeutet, dass die diagnostischen Tests ohne Punktion nicht ausreichend sind, um die korrekte Therapie ableiten zu können.

Sie können den gesamten Vortrag von G. Laifer in Kürze von der Homepage des Arbeitskreises Klinische Notfallmedizin Bayern auf Ihren Computer laden (www.akn-b.de). Es ist viel Nachdenkenswertes in diesem Vortrag enthalten.

Viel Spaß beim Schmökern! Nehmen Sie sich etwas Zeit, um dies auch zu kommentieren!
Ihr Michael Christ