Das EXPERIMENT - Unser Blog zieht um!

Liebe Freunde der Notfall- und Akutmedizin

Lars Lomberg, ich und unsere Autoren haben überlegt, wie wir unser gemeinsames Interesse an der Notfall- und Akutmedizin noch besser an unsere Leser transportieren können. Deshalb haben wir uns entschieden, die Blogs www.newsakutmedizin.blogspot.com und www.nofame4u.de zusammenzuführen und unter die Obhut unserer Fachgesellschaft DGINA e.v. (Deutsche Gesellschaft für Klinische Notfall- und Akutmedizin e.V.) zu stellen.

Bitte besuchen Sie uns zukünftig auf: www.blog.dgina.de
(DER deutschsprachige Blog in Notfall- und Akutmedizin)

Dieser Umzug ist für Sie mit einigen Unannehmlichkeiten verbunden. So werden Sie sich neu anmelden müssen, auch die Links müssen aktualisiert werden. Wir hoffen jedoch, dass wir in gewohnter Weise unsere Themen gemeinsam mit Ihnen diskutieren können und durch diese Veränderungen unseren Leserkreis weiter erweitern. Falls Sie Verbesserungsvorschläge haben, bitte wenden Sie sich direkt an uns.

Ihr Michael Christ im Namen der Autoren

Trauma - Wieviel Volumen, welches Volumen?

It´s the volume, stupid (in Anlehnung an den Wahlentscheidenden Slogan von B. Clinton). Eine einfache Phrase, letztendlich in der Medizin doch schwierig zu entscheiden.

Nachgefragt - Wie lange noch Adrenalin bei Reanimation?

Liebe Kollegen. Vor kurzem hatten wir eine aktuelle Analyse zum Stellenwert von Adrenalin bei der Reanimation vorgestellt.

Nun habe ich in der aktuellen Ausgabe von Intensiv-News

Der Patient mit COPD - Hätten Sie es gewusst?

Wie gestern angekùndigt, bin ich heute auf der Interpneu gewesen. Eine seit vielen Jahren stattfindende pneumologische Fortbildung in Nūrnberg. Grosses medizinisches Kino!

Part 2 - Antikoagulation bei STEMI

Hallo. Hier eine etwas ausführliche Antwort von Embracecomplexity als Antwort auf die Kommentierung zu einem kürzlich veröffentlichten Post. Danke für die ausführliche und bebilderte Antwort! Here it is ....

Wochenende noch nicht verplant?

Liebe Kollegen, das Wochenende steht vor der Tür .... das Wetter macht auch seine Zicken.

Aus diesem Grund möchte ich Ihnen eine hervorragende pneumologische Fortbildung empfehlen, welche heute und morgen (28/29. September) im Germanischen Nationalmuseum, Nürnberg, stattfindet.

Insbesondere die Programmpunkte am Samstag vormittag und frühen Nachmittag sind auch für Notfall- und Intensivmediziner von großem Interesse. Es würde mich freuen, Sie dort zu treffen!

Welches Antikoagulans beim STEMI mit primärer PCI?

Bereits in einigen vorangehenden Diskussionen wurde die Thematik "Antikoagulation von Patienten mit STEMI" aufgegriffen. Es wurden einige Leitlinien und Publikationen diskutiert. Gerne möchten wir hier nochmals in die Tiefe gehen.

1.    Enoxaparinversus  Heparin unfraktioniert

In einer aktuellen Metaanalyse wurden Effektivität und Sicherheitvon Enoxaparin versus unfraktioniertem Heparin bei der PCI beim STEMI verglichen:

Die Studienlage spricht eindeutige Worte zu Gunsten Enoxaparin gegenüberunfrakt. Heparin beim STEMI: sowohl wasMortalität als auch (überraschenderweise..) was Sicherheit ="major bleeding" betrifft. V.a. Patienten mit STEMI und primärer PCI profitierenvon Enoxaparin (Mortalität: 48% relative/2,9% absolute Risikoreduktion, NNT=34;Major bleeding: 28% relative/1,9% absolute Risikoreduktion, NNT=53). Auch dieAnzahl von "minor bleedings" ist in der Enoxaparin-Patientengruppeniedriger, wenn auch nicht signifikant. Grund für den Überlebensvorteil sehendie Autoren der Metaanalyse in der Prävention ischämischer Ereignisse, diedurch die stabile und vorhersagbare Pharmakokinetik von i.v.-Enoxaparin erreicht wird > optimale Antikoagulation bei mehr als 90% der Patienten!.

Danebenspielen günstige endotheliale und antiinflammatorische Wirkungen von Enoxaparinevtl. eine Rolle. Die höhere Sicherheit, welche durch die i.v.-Verabreichungerreicht wird, wirkt sich ebenfalls positiv auf die Mortalität aus.

2.    Bivalirudin versus Heparin unfraktioniert

Bivalirudin wurde in einer randomisierten Studie gegen die Kombinationaus Heparin+GpIIb/IIIa-Antagonist verglichen. Es ergab sich ein Vorteil zu Gunsten Bivalirudin bezüglich Mortalitätund Blutungsrisiko. Eine Metaanalyse (siehe oben; 9 Studien; Vergleich Bivalirudin vs Heparin) bestätigte die bessere Sicherheitmit weniger Blutungskomplikationen, eine Überlebensvorteil konnte jedoch nichtgezeigt werden. Nebenbei: die Kosten pro PCI-Behandlung für Bivalirudin liegen füreinen 70 kg-Patienten bei 511,36 bis 1.022,72 €.

3.    Heparin unfraktioniert

Bezüglich unfraktioniertem Heparin existieren bisher keine randomisiertenPlazebo-kontrollierten Studien, allerdings – so die ESC-Leitliunie -: „there isa large body of experience with this agent“.

Zusammenfassend:

Enoxaparin ist nachaktueller Studienlage als First-choice-Antikoagulans (sicher +  Überlebensvorteil) beim STEMI mit primärerPCI zu sehen.

In den neuen ESC-STEMI-Leitlinien wird es „nur“ mit einerKlasse IIb-Empfehlung gewertet (Zusatz: „maybe preferred over unfractionedheparin“).

Unfraktioniertes Heparin kann – widersprüchlicherwiese alsKlasse I-Empfehlung – „inpatients not receiving bivalirudin or enoxaparin“ verwendet werden.

Die Wertung als Klasse I mag mit der jahrelangen,traditionellen Praxis  und Erfahrung mitunfrakt. Heparin zusammenhängen.  Vielleichtwird auch hier, gemäß „Murder your darlings“ ein Studien-angepasstes Umdenkenstattfinden.

Allein der Preis macht Bivalirudin (Klasse I-Empfehlung nachESC) in der alltäglichen Praxis zu einer „unattraktiven“ Alternative zu Enoxaparin oder unfraktioniertem Heparin.


Wie in der letzten Diskussion zu dieser Thematik vorgebracht, ist wenig verständlich, warum nicht die fraktionierten LMWH in der täglichen Praxis eingesetzt werden. Dies hat sicherlich mit Ängsten während der Intervention zu tun. Auch der Wechsel von einem Antikoagulanz zum Anderen birgt größere Probleme. Ich denke, dass wir intern die Thematik nochmals diskutieren werden. "Murder your darlings" .... sicherlich die richtige Ansage!