YEP - Medikament der Woche: Orciprenalin

„Alupent – nur wer’s kennt“ warnt eine alte Anästhesisten-Redensart.

Für solche Aussprüche  gilt, ähnlich wie für Sprichwörter und Bauernregeln im Allgemeinen, dass sie zumindest ein Quäntchen Wahrheit beinhalten. Um herauszufinden, um welches Quäntchen es sich im Falle von Alupent handelt, sollte man sich diesen doch sehr verbreiteten Wirkstoff etwas genauer ansehen.

Orciprenalin gehört zu den sympathikomimetischen Medikamenten und interagiert in erster Linie mit den Betarezeptoren.

Über die Stimulation von (kardialen) Beta-1-Rezeptoren wird eine positiv chronotrope, positiv dromotrope und positiv inotrope Wirkung erzielt, natürlich um den Preis der  Steigerung des myokardialen Sauerstoffbedarfs.

Gleichzeitig vermittelt eine Aktivierung der Beta-2-Rezeptoren neben der Dilatation der Bronchien auch eine  Erweiterung der Gefäße. Ferner kommt es zur Entspannung der Uterusmuskulatur.

Aufgrund der Beta-1-mimetischen Wirkung erfreut sich der Wirkstoff relativ großer Beliebtheit bei der Behandlung von bradykarden Herzrhythmusstörungen, vor allem höhergradiger AV-Blockierungen. Diese sind immer dann Atropin-resistent, wenn der Ort der Blockierung unterhalb des AV-Knotens zu vermuten ist.  In diesem Fall bringt „Vagolyse“ (die ja letztendlich durch die Gabe von Atropin erreicht werden soll) keinen Nutzen, da der zehnte Hirnnerv fast ausschließlich auf die Herzvorhöfe wirkt, die Ventrikel jedoch unbeeinflusst lässt.

In dieser Konstellation kann durch eine direkte Stimulation des Sympathikus (z.B. mittels Alupent (Orciprenalin)) eine Erhöhung der Herzfrequenz  erreicht werden.

Hierfür erfolgt die Gabe des Medikamentes als langsamer Bolus mit 0,25 – 0,5 mg (am besten in Verdünnung wg. der besseren Steuerbarkeit: 1mL Ampulle á 0.5mg auf 5mL mit 0.9%iger NaCL Lösung aufziehen: dies sind somit 0.1mg /mL in der verdünnten Lösung). Bei gutem Ansprechen kann die Gabe per Perfusor erwogen werden (hier gibt es "grössere Ampullen": 5mg in einer 10mL Ampulle, diese kann dann auf 50mL Perfusor in 0.9% NaCl aufgezogen werden, d.h. ebenfalls 0,1mg Orciprenalin pro mL in der Perfusorspritze, Gabe nach Wirkung, max. Dosis ist laut Fachinfo 0.5mg/h). ABER Cave: Bei ausgeprägter Bradykardie sollte rechtzeitig der Einsatz eines transkutanen Pacers vorbereitet werden (Notfallwagen mit Defi/SM neben den Patienten stellen), um den Patienten bis zum „Einschwemmen“ eines passageren Schrittmachers stabilisieren zu können.

Einen Haken gibt’s jedoch noch, was den Einsatz von Orciprenalin bei Bradykardie betrifft: Der Wirkstoff hat hierfür vor kurzem seine Zulassung verloren, ein entsprechender Einsatz bei o.g. Indikation geschieht also „off-label“ !  (Mittel der Wahl hierfür ist Adrenalin, allerdings in deutlich geringerer Dosis als bei Reanimation - sinnvoll ist hier zum Titrieren eine 1:100 Verdünnung: d.h. 1mg Adrenalin auf 100mL 0.9% NaCl Lösung.)

Bleibt also noch die Funktion als Beta-2-Mimetikum. In dieser Eigenschaft qualifiziert sich Alupent (mehr schlecht als recht) zumindest noch als Bronchospasmolytikum (0,25mg iv, 0,5-1 mg sc/im). In diesem Bereich sind jedoch genau hierfür selektive Beta-2-Mimetika deutlich besser geeignet, zumal Orciprenalin auf Grund seiner langen Halbwertszeit ein schwierig zu steuerndes Medikamt ist. (Zusammenfassend: hier die Finger weg vom Alupent!)

Kontraindikationen bestehen u.a. bei allen Formen von Tachykardie, KHK und bei erhöhter Katecholamin-Sensibilität (z.B. im Rahmen einer Thyreotoxikose) und auf Seiten der Nebenwirkungen ist, neben proarrythmogenen Effekten und Angina pectoris, vor allem das Auftreten eines ausgeprägten Hypotonie zu beachten. Diese resultiert aus der Beta-2 vermittelten Vasodilatation und kann bei ohnehin schon hämodynamisch instabilen Patienten richtig Ärger verursachen.

Betrachtet man also die Wirkweise und Effekte von Orciprenalin, kann man dem guten, alten Anästhesisten-Sprichwort nur beipflichten: „Alupent – nur wer’s kennt !“ . Wenn überhaupt.

Welche Erfahrungen habt ihr mit diesem Wirkstoff gemacht? Welche anderen Medikamente sind Eurer Meinung nach bei besagten Indikationen besser geeignet?

Triage und Patientensicherheit in der Notaufnahme

Und ... ist bei Ihnen in der Notaufnahme schon eine "nurse driven triage" eingeführt? Jetzt sind vermutlich alle glücklich, oder? Oder nicht?

Hand auf´s Herz ... so richtig glücklich sind nicht alle. Schließlich müssen die Patienten mit den leichtesten Beschwerden, also die, die eigentlich nur kurz den Arzt sehen müssten, ziemlich unglücklich. Denn Sie müssen länger warten. Dies ist bei uns so, dies ist auch in anderen Notaufnahmen so.

Ein aktueller Kommentar im BMJ zu einem in Schweden implementierten alternativen Weg beginnt mit folgender Überschrift:

 "Do no harm" .... applies to all patients, including those waiting for their turn in the ED ... overcrowding is a serious threat to patient safety and must be tackled.

Der Autor des BMJ Editorials bezieht sich auf das in Schweden implementierte "Medical emergency triage and treatment system". Man arbeitet eher als "Triageteam", das auch einen erfahrenen Notfallmediziner umfasst, und steuert den Patientenfluss durch intelligente Steuerung in einen Fasttrackbereich (z.B. Kooperation mit Niedergelassenen Kollegen), auf die Notaufnahme Beobachtungsstation bzw. dem Bypass auf entsprechende Normal- oder Intensivstationen (siehe Graphik des BMJ Editorials). Dadurch entstehen im Kernbereich der Notaufnahme weniger Stau, der Flaschenhals wird kleiner und wird vermieden.

Ich sehe schon Barbara Hogans (Chefärztin der Notaufnahme Hamburg-Altona) Schmunzeln .... ich habe es Euch ja immer schon gesagt .... in meinem "First View Konzept" ist das bereits berücksichtigt. Kollegin Hogan involviert bereits beim Eintreffen des Patienten einen erfahrenen Notfallmediziner, der die Weichenstellung vorbahnt und bereits erste Untersuchungen anstoßt. Da kann es fließen ..... Ja, Ja, da hat sie nicht unrecht ....

Und was machen wir? Die Investition der Triageeinführung ("Emergency Severity Index") hat sich allemal gelohnt, die Grundprinzipien des Erkennens vital bedrohlicher Zustände wurden implementiert. Aber wir werden uns weiterentwickeln müssen und clevere Lösungen erarbeiten müssen, um den Stau vor der Notaufnahme zu vermeiden ..... "Panta rhei" alles fließt .......  ;-)

Update Statistik - Numbers needed to treat and more ....

Das Lesen der medizinischen Fachjournale stellt häufig hohe Fachkenntnisse an unsere biometrischen bzw. statistischen Kenntnisse. Buchempfehlungen zu diesem Thema haben uns ja schon früher beschäftigt. Eine wichtige statistische Kenngröße sind die "Numbers needed to treat", also die Anzahl von Patienten, die therapiert werden müssen, damit eine Person "profitiert" (häufig ist dies der Endpunkt "Sterblichkeit", aber es könnte auch die Anzahl von Patienten benannt sein, die behandelt werden müssen, dass z.B. akute Kopfschmerzen erfolgreich therapiert werden). Weitere Infos finden sich im Netz, z.B. bei Wikipedia. Kurz und gut, es wird die Anzahl der notwendigen Behandlungen benannt, damit ein Patient profitiert. Man muss noch auf den untersuchten Endpunkt schauen (ist dieser wirklich relevant), dann hat man ein gutes Gefühl für das für und wider einer Therapie.

Leider sind diese Kennzahlen nur selten in den Fachjournalen publiziert, und ermöglicht uns nicht einen raschen Überblick zu bekommen. Insbesondere die Studien zu notfall- und intensivmedizinischen Themen sind ziemlich rar .... richtig einflußreiche Studien gab es erst in den letzten Jahren (Intensivierte Insulintherapie, Gabe von Hydrocortison beim septischen Patienten etc.). Meist geben Cochrane Analysen einen guten Überblick, stehen aber auch manchmal wegen der Auswahl der Studien, die zur Analyse verwendet wurden, in der Kritik.

In einem Kommentar zu einem früheren Post wurde ich auf die Website "The Numbers Needed to Treat" aufmerksam gemacht. In einer sehr kritischen und sehr kompetenten Art und Weise werden wichtige Therapiestrategien auch aus unserem Tätigkeitsfeld beleuchtet und transparent gemacht. Ich muss sagen alle Achtung! Die besprochenen Aspekte empfand ich als sehr kompetent bewertet, eine hervorragende Quelle im Netz (ist nun auf meinem Schirm! Danke für den Hinweis!) .... trotzdem bleibt eine Restvorsicht ... trotz auch diversen Fehlinformationen und Fällen von Scientific Misconduct sollten die großen Peer Reviewed Journale unsere Infoquelle größten Vertrauens bleiben! By the way .... ein aktueller Survey im BMJ geht davon aus, dass 1 von 7 britischen Forschern seine Daten frisiert, beschönigt, konstruiert, ..... Harter Tobak, und bei uns wird es nicht besser sein ..... Trotzdem nicht frustrieren lassen ;-)

Zurück zum eigentlichen Thema:
So wird unter www.thennt.com unsere unreflektierte Heparingabe bei allen Patienten mit V.a. akutes Koronarsyndrom aber sehr gehörig durcheinander gebracht und in einem begleitenden Blog auch noch kommentiert. Dieses spezielle Thema hat mich persönlich sehr verunsichert, da es natürlich die bisherige Lehrmeinung durcheinander wirbelt ... leider kann ich diesbzgl noch kein klares Statement abgeben .... aber die Argumente der Bostoner Autoren sind sehr nachvollziehbar und weisen darauf hin, dass wir uns vermutlich gehörig anpassen müssen. Zwischenzeitlich habe ich dies auch mit unseren stets hervorragend informierten Oberärzten und Fachärzten diskutiert. Diese schließen sich auch der im Blog von ww.thennt.com vorgebrachten Argumentationen beim "unselektierten Kollektiv von Patienten mit Thoraxschmerzen" an! (VORSICHT: Diese Aussage gilt für das Gesamtkollektiv von Patienten mit Thoraxschmerzen, die sich bei uns vorstellen, die Heparingabe bei STEMI und NSTEMI wird hier nicht diskutiert und sollte unverändert erfolgen).

Zusammenfassend sollten wir öfters auf die NNT schauen, und die zitierte Seite inspiriert sehr und regt zum Nachlesen und Nachdenken an .... eigentlich unser Thema ....

Angstthema tachykarde Rhythmusstörungen reloaded

Tachykarde Rhythmusstörungen sind insbesondere bei jungen ärztlichen Kollegen ein mit grosser Angst besetztes Thema. Auch auf meinem Workshop EKG auf dem Stuttgarter Intensivkongress stellte ich fest, dass die Häufigkeit tachykarder Rhythmusstörungen doch selten ist, und das Teaching dieses Themas möglicherweise optimierungsbedürftig ist.

Wie kann man dies praktisch lösen. Zunächst schlage ich das Lesen zweier hervorragender, auf die Bedürfnisse der Notfallmedizin geschriebene, frei zugänglche Manuskripte vor (Schmalkomplextachykardien, Breitkomplextachykardien). Die Seite www.ebmedicine.net ist übrigens überhaupt sehr zu empfehlen.

Das heutige Hauptthema sind die Breitkomplextachykardien. Das praktische Vorgehen könnte so aussehen:

1. Bei hämodynamischer Instabilität sofortiges Einleiten der Notfallmaßnahmen inkl. Kardioversion. Wenn irgendwie möglich, wäre das Schreiben eines 12-Kanal EKGs sehr hilfreich. Aber .... lebensrettende Maßnahmen haben Vorrang.

2. Bei Patienten mit hämodynamischer Stabilität zunächst ein 12-Kanal EKG schreiben. Der Rhythmusstreifen sollte nicht zu kurz sein! Aufpassen, auch wenn der Blutdruck normal sein sollte, die Patienten sind häufig am Rande zur hämodynamischen Instabilität. Immer den Notfallwagen bereit stellen lassen!

3. Gehen Sie zunächst immer von einer ventrikulären Tachykardie aus. Dann sind Sie auf der sicheren Seite! Außerdem ist das 12-Kanal EKG nie hundertprozentig zuverlässig in der Differentialdiagnostik. By the way ... Geschlecht, Alter, Herzfrequenz, Blutdruck helfen nicht, um zwischen SVT und VT zu differenzieren! In der Praxis bedeutet Breitkomplextachykardie (QRS >0.12sec) immer VT .... bis zum Beweis des Gegenteils.

4. Suchen Sie aktiv nach den Zeichen für einen typischen Rechts- bzw. Linksschenkelblock, wenn auch die Herzachse (Lagetyp) stimmt, können Sie tatsächlich von einer SVT mit aberrierender Überleitung oder vorbestehenden Blockbild ausgehen.

5. Bestimmte Kriterien (z.B. Nordwestachse, Fusionbeats, Capture Beat, AV-Dissoziation, positive oder negative Konkordanz) sprechen klar für eine ventrikuläre Tachykardie.

Diesen praktischen Ansatz nennt man den Griffith Approach .... aus meiner Sicht sehr praktikabel! Die ausführliche Beschreibung finden Sie im Originalartikel von Lau et al. bzw. in unserer Checklist Breitkomplextachykardie.

Noch Fragen oder Kommentare? Schreiben Sie doch Ihre Gedanken in den Blog!

Das Wort zum Sonntag: Aliens in der ZNA

....oder: "Kann man klinisches Denken lernen" ?

Beim Schmökern in englischsprachiger Fachliteratur fällt immer wieder auf, dass Wert darauf gelegt wird neben medizinischem Fachwissen auch die Fähigkeit zum klinischen Denken zu vermitteln. Hierfür nutzen die Kollegen im angloamerikanischen Raum häufig „Denkwerkzeuge“, die nicht selten aus Wissenschaften wie der Mathematik, der Statistik, der kognitiven Psychologie oder gar der Philosophie entliehen werden und dem Anwender beim klinischen Entscheidungsprozess helfen sollen.

So geht beispielsweise das  „Oxford Handbook of Clinical Medicine“, der Klassiker unter den Klinikleitfäden, ausführlich auf die Odds ratio ein. Ein anderes Tool, das ebenfalls immer wieder Erwähnung findet, ist „Ockhams Rasierklinge“.

Dieses imaginäre Messer wird eingesetzt, wenn man sich zwischen zwei Theorien zur Erklärung eines bestimmten Sachverhaltes entscheiden muss.

Am einfachsten lässt sich dieses Werkzeug (Rasiermesser des Ockham) an einem Beispiel erklären:

Wenn ich mich in unserem Arztzimmer in der ZNA umsehe, entdecke ich einen Computer, einen Stuhl und einen Schreibtisch, auf dem meine Tüte Chips liegt.

Theorie Nummer 1 kann also sein, dass sich in unserem Arztzimmer ein Computer, ein Stuhl und ein Schreibtisch (mit besagter Chipstüte) befinden.

Theorie Nummer 2 könnte aber postulieren, dass in besagtem Raum neben PC, Stuhl und Schreibtisch fünf Marsmenschen  zu finden sind, die jedoch unsichtbar und völlig geruchs- und geräuschlos ihr Dasein fristen.

Möchte ich mich nun für eine der beiden Theorien entscheiden, um zu klären, was sich tatsächlich in unserem Artzimmer befindet, helfen mir meine zur Verfügung stehenden Messinstrumente (nämlich Augen, Ohren und Nase) bei der oben beschriebenen Beschaffenheit der Aliens nur bedingt weiter.

Jetzt kommt Ockhams Rasiermesser zum Einsatz und schließt die Theorie aus, für die mehr Grundannahmen erfüllt sein müssen. Dieser philosophische Ansatz besagt, dass die einfachste Erklärung für eine Theorie oder Grundannahme die bessere Erklärung ist. Also, nicht über tausend verstrickte Ecken denken, sondern den direktesten Weg für eine Erklärung wählen. 

In diesem Fall handelt es sich eindeutig um Theorie Nummer 2, die für ihre Gültigkeit die Existenz von Leben auf dem Mars voraussetzen würde. Dieses muss dann zusätzlich noch so hoch entwickelt sein, dass es die Reise zu unserem Planeten antreten kann, nur um anschließend in unser (deutlich weniger entwickeltes) Arztzimmer einzuziehen. Theorie Nummer 1 ist also der Gewinner. (Andererseits würde Theorie Nummer 2 jedoch erklären, weshalb meine Chipstüte ständig leer ist…)

Im klinischen Alltag in ZNA und ICU müssen wir ständig zeitkritische Entscheidung bei unvollständiger Informationslage treffen. „The right decision, right now“ ist im Bereich der Akutmedizin das tägliche Brot des Klinikers, was ja auch letztendlich den Reiz dieses Betätigungsfeldes ausmacht.

Alte Hasen können in solchen Situationen auf ihren Erfahrungsschatz zurückgreifen, Anfänger und Lernende müssen für sich andere Wege finden schnell und sicher die richtige Entscheidung zu treffen. Ob klinisches Denken eine erlernbare Fähigkeit (also ein Skill wie das Intubieren oder das Legen von ZVKs etc.) ist und somit auch den „young emergency physicians“ zu Verfügung stehen kann, ist die Gretchen Frage in unserer Ausbildung. Inwiefern Denkwerkzeuge wie die Odds Ratio oder Ockhams Rasierklinge dabei eine Rolle spielen können, ist ein weiteres interessantes Thema.

Welche Erfahrungen habt ihr diesbezüglich gemacht? Ist klinisches Denken eine Frage der Erfahrung und damit nicht lern- und unterrichtbar, oder gibt Abkürzungen in diesem Prozess, vielleicht durch den Einsatz besagter Tools…

Akute Varizenblutung - Nachlese vom Stuttgarter Intensivkongress

Vom Symptom zur Diagnose .... so lautete die Session in der notfallmedizinische Themen der Gastroenterologie diskutiert wurden. Die Vorträge unseres Fürther Kollegen H. Dormann (Die Diagnostik bei akuten Bauchschmerzen) und des Leipziger Kollegen M. Bernhard (Akute Bauschmerzen immer chirurgisch?) waren wie immer genial.

Für mich persönlich besonders interessant war der Vortrag von Prof. K. Caca, Klinikum Ludwigsburg. Er ist auf die aktuelle Diagnostik und Therapie von akuten GI-Blutungen bei Patienten mit Leberzhirrhose eingegangen. Neben akuten Varizenblutungen liegen auch Ulkusblutungen in geringerem Anteil bei betroffenen Patienten vor. Die Gabe von i.v. 250mg Erythromycin zur Magenentleerung, die Gabe von Pantozol 80mg i.v., Antibiotikaprophylaxe mit z.B. Ceftriaxone, i.v. Gabe von 1-2mg Terlipression bereits vor der Endoskopie und die anschließende endoskopische Gummibandligatur sind auch bei uns gelebter Standard.

Prof. Caca ging dann auf die moderne endoskopische Therapie und die Prophylaxe von Rezidivblutungen bei Patienten mit Leberzhirrhose und Varizenblutung ein. Die zeitweise verlassene Interventionelle Therapie mittels TIPS wurde durch technische Neuentwicklungen revolutioniert. In einer internationalen Multicenterstudie war auch das Klinikum Ludwigsburg beteiligt: Die frühzeitige TIPS Anlage (24-72h nach Vorstellung) mit modernen PTFE beschichteten Stents bei Patienten mit Leberzhirrhose (Child Pugh B mit persistierenden Blutungen bzw. Stadium C) führt zu einer signifikanten Reduzierung von Morbidität und Sterblichkeit. In eindrucksvollen Bildsequenzen präsentierte er entsprechende Fälle. Mögliche Nebenwirkungen wie hepatische Enzephalopathie scheinen nicht überproportional häufig aufzutreten. Dies liegt offensichtlich auch daran, dass mit modernen Stents keine großen Diameter des Shunts notwendig sind. Der akute Stentverschluss bzw. Stentdysfunktion bei früheren Stents hatte das Verfahren limitiert und hat diese Technologie eher in den Hintergrund treten lassen.

Wer mehr dazu wissen will, sollte sich die zitierte NEJM Arbeit anschauen und die kommentierende Literatur lesen.

Wirklich spannend, welche innovativen Schritte die interventionelle Gastroenterologie zwischenzeitlich geht. In großen Zentren wird bei Patienten Child Pugh B mit früher Nachblutung bei Varizenblutung bzw bei Patienten mit schwerer Leberrzhirrhose (Child Pugh C) frühzeitig die TIPS Anlage diskutiert. Bei Bili über 5mg/dL kann diese Therapieoption nicht mehr gewählt werden.

Stupid, it's the volume - Live vom Stuttgarter Intensivkongress

In Ahnlehnung an den Wahlkampfslogan von Bill Clinton (dort ging es nicht um "volume", sondern um "economy") hat Prof. Briegel aus München die Thematik der Volumengabe bei Patienten mit Sepsis und septischen Schock reflektiert und diskutiert.

Die hämodynamische Unterstützung mittels Volumen gehört zur Conditio sine qua non in der Akutmedizin. Wir versuchen in unseren Protokollen 1000mL Flüssigkeit (Kristalloide) in den ersten 30-60min bei Sepsispatienten zu applizieren. Auch aufgrund der verschiedenen Daten (u.a. auch Rivers, der innerhalb der ersten 6h nach Rekrutierung der Patienten aagrressiv Volumen therapierte, verfolgt dieses Konzept) stehen wir nach wie vor auf eine frühe, etwas freizügige Gabe von Volumen. Aber im weiteren Verlauf sollte die Volumengabe eher restriktiv erfolgen.

In der Studie von Boyd profitieren die Sepsispatienten am meisten, die max. 3l Volumen in den ersten 12 Stunden erhalten haben und auch über die weiteren Tage kumulativ eine eingeschränkte Volumenmenge erhalten haben. Lesen Sie auch das begleitende Editorial.

Ähnlich diskutiert auch Prof Briegel: Frühzeitig ausreichend Volumen, anschliessend eher restriktiv scheint die aktuell favorisierte Vorgehensweise zu sein.

Der Wandel in der Medizin wird auch durch einen Kommentar (siehe unten) nochmals thematisiert. Verwiesen wird hierbei auf ein exzellentes Manuskript von australischen Forschern um Hilton. Wirklich lesenswert! Danke für den Hinweis!

Take home message ist deshalb, dass die Volumentherapie nicht so standardisiert ablaufen kann, wie es organisatorisch wünschenswert wäre. Auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt, regelmässig überprüft und bedarfsgerecht adaptiert lautet die aktuelle Empfehlung und nicht vgessen, dass zu hohe kumulative Volumenmengen mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert sind.