Alte Zöpfe abschneiden - Grundlage für innovative Norfallmedizin?

Der von einem Blogleser empfohlenen kritischen Artikel zu der oft geforderten, sehr liberalen Volumentherapie bei Sepsis (Hilton et al., Crit Care 2012) beginnt mit einem Ausspruch von John Maynard Keynes:

The difficulty lies, not in new ideas, but in escaping old ones, which ramify, for those brought up with them, as most of us have been, into every corner of our minds.

Kommt uns doch irgendwie bekannt vor .... Wir sind von einer Sache megamäßig überzeugt, dann kommt der Chef und schlägt neue Ideen vor, der Oberarzt war grade auf einem Kongress und beackert uns mit neu gehörten Konzepten oder wir werden von einem neu in unser Team dazugekommenen Kollegen auf einen neuen Lösungsweg hingewiesen (da hat dann auch der Chef Probleme ;-) , und wir finden unsere eigene Meinung so richtig und unumstösslich und so wahr ..... und beharren auf unserer alten (möglicherweise fehlerhaften) Einstellung/Meinung.

Prinzipiell ist es nicht schlecht, eine eigene Meinung zu haben, und ein neuer Besen muss nicht unbedingt besser kehren. Auch neue Vorschläge können Fehler beinhalten und zu viel "Wandel" kann zu einer gehörigen und unerwünschten Destabilisierung eines Systems führen.

Problematisch wird es aber, wenn wir felsenfest von Mythen überzeugt sind, und hierbei die Wahrheit nicht mehr erkennen. z.B. dass die Erderwärmung durch die vermehrte Sonnenaktivität zu erklären ist oder die Masern-Mumps-Röteln Impfung zu Autismus bei Kindern führt (Paper längst widerlegt, Paper zurückgezogen, Klageschriften noch und nöcher).

Dieses Verlassen alter Ideen, fehlerhafter Einschätzungen bzw. Mythen ist ein psychologisch verflixt schwieriges Unterfangen. Umso ùberraschender war ich, wie ich an einem Mittwoch (Ausgabe 1.2.2012) einen Artikel in der Süddeutschen gelesen habe. Dieser bezieht sich auf das "Debunking Handbook" das sehr einleuchtend und praktisch beschrieben auf das Verlassen alter Ideen eingeht. Wirklich lesenswert ....

Ich glaube, dass es extrem wichtig ist es, seine Einstellungen verändern zu können und offen gegenüber Neuerungen zu sein, diese aber auch kritisch zu bewerten, nicht jede unserer "alten Ideen" sofort umzustossen, aber auch neue Evidenzen und schlagkräftige Argumente zuzulassen. Der Wandel ist Teil der Medizin .... "Panta rhei" oder um es in den Worten von Platon zu sagen .... "Pánta chorei kaì oudèn ménei" ("Alles bewegt sich fort und nichts bleibt").

Was wird sich zukünfig in der Sepsistherapie Neues tun? Werden wir unseren momentanen Weg eines frühen Volumenbolus und nachfolgend restriktiver Volumensubstitution wieder verändern müssen?

Akute Lungenembolie - ambulant behandeln?

Die akute Lungenembolie bringt uns häufig zum Verzweifeln: man muss aktiv daran denken, da sie sich sehr unterschiedlich präsentiert, gerne Verzichten wir auf eine lege artis Abklärung unter Verwendung von Vortestwahrscheinlichkeiten (bei uns wurde verbindlich die Durchführung des Wells Score gefordert), nicht jeder pathologische Befund im Angio-CT muss offensichtlich therapiert werden und nun .... soll die Lungenembolie ambulant behandelt werden?

Nun nicht so schnell. Jeder von uns weiss, dass viele Patienten mit Lungenembolie einen völlig komplikationslosen Verlauf haben können. Nur wie ist dieser ex ante sicher festzustellen?

Hier konnten in den letzten Jahren Stratifizierungstools etabliert werden, die dies ganz gut können:

Der PREP Score beurteilt das Vorliegen einer kognitiven Bewusstseinsstörung, bzw. eines kardiogenen Schocks und gibt einzelne Punkte für erhöhtes BNP bzw. Auffälligkeiten in der Echokardiographie. Bei Vorliegen einer Low Risk Situation werden nahezu keine relevanten Endpunkte nach 30Tagen Follow-Up gefunden, also diese Niedrigrisikogruppe gut identifiziert.

Eine Schweizer Gruppe entwickelte den PESI Score (Pulmonary Embolism Index), der ebenfalls durch Vergabe von Punkten eine Risikokategorisierung zulässt. Die Kriterien umfassen Alter, Geschlecht, Komorbiditäten, hämodynamische Parameter, Sauerstoffsättigung und ebenfalls der veränderte Bewusstseinsstatus. Kommt somit ohne technische Untersuchungen aus. Auch hier kann sicher eine Niedrigrisikogruppe identifiziert werden.

In einer aktuellen Studie werden nun diese zwei Stratifizierungstools verglichen. Beide Tools hatten einen hervorragende negativ prädiktiven Vorhersagewert (PESI 100%, PREP 99%) bei einer Prävalenz von Tod während des 30 Tages Follow-Ups von 3% (Chan CM et al, J Hosp Med 2012 Jan; 7:22).

Nun, was bedeutet dies für unsere tägliche Praxis: Ich hätte unter den momentanen Gegebenheiten in Deutchland Schwierigkeiten, Patienten sofort ambulant weiterzuführen. Zumindest die Applikation von LMWH und das Erklären der weiteren Schritte benötigt Zeit. Wir legen Low Risk Patienten entsprechend obiger Einschätzung auf unsere Beobachtungsstation und entlassen die Patienten nach Risikostratifizierung und oberärztlicher Beurteilung frühzeitig nach Hause. Aber ... es gibt durchaus kritische Stimmen von den Niedergelassenen, die diese Vorgehensweisen aus ihrer Ausbildung häufig nicht kennen. Und nachdem auch im Krankenhaus häufig noch die Meinung vorherrscht, jede Lungenembolie gehört ind Bett .... nun, das ist ein anderes Thema.

Wer eine exzellente Übersichtsarbeit der amerikanischen Notfallmediziner lesen möchte, wird hier fündig. Viel Spass!

Wann ein Schädel-CT beim leichten Schädelhirntrauma?

Ein Patient ist synkopiert und mit dem Kopf leicht aufgeschlagen. Häufig erhalten Patienten in dieser Situation ein CT des Schädels. Wir lassen uns hierbei meist von unserem Gefühl leiten ( was nicht schlecht ist) und setzen viele Patienten dem Risiko der Strahlenbelastung durch ein unnötiges CT aus.

So stellt sich die Frage, ob wir uns etwas strukturierter diesem häufigen klinischen Problem nähern können.

Als erstes stellt sich die Frage, was ist eigentlich ein leichtes Schädelhirntrauma?

Dieses ist definiert durch eine vorübergehende Einschränkung der Funktion des Gehirns durch ein Trauma, die mindestens ein Kriterium erfüllt:
- Bewusstseinsverlust
- Verlust der Erinnerung unmittelbar vor bzw. nach dem Unfall (Amnesie)
- Veränderung des mentalen Status (z.B. Übelkeit, Desorientierung, Verwirrtheit)
- fokal neurologischer Defizit (auch vorübergehend) der nicht folgende Kriterien eines schweren SHT erfüllt: a) Bewusstseinsverlust>30min, b) nach 30min ein GCS <13; c) Amnesie>24h

Diese Kriterien sind hier zusammengestellt, das Aufschlagen des Kopfes ohne Bewusstseinsverlust gehört somit nicht in die Kategorie des leichten SHT! Bei Patienten mit Synkope schwierig zu beurteilen, da aus anderer Ursache bewusstlos, aus klinisch praktischen Überlegungen dürfte ein sofort erwachender Patient. nicht in diese Kategorie gehören. Und vergessen Sie nicht die fokussierte neurologische Untersuchung durchzuführen einschliesslich der Beurteilung von Zeichen der Schädelbasisfraktur (Brillenhämatom, Battle sign (Ekchymosen am Mastoid!).

Wie häufig sind denn schwere Verletzungen des Gehirns bei leichtem SHT?
In ungefähr 6-9% der Fälle liegt eine Verletzung des Hirnparenchyms (diagnostiziert im CCT) vor, unter 1% der Fälle benötigen eine neurochirurgische Intervention.

In einer aktuellen Studie werden nun in einem US amerikanischen Kollektiv die Diagnostischen Wertigekeiten der Canadian CT Head Injury Rule und der New Orleans Kriterien untersucht. Beide Assessments haben eine Sensitivität von 100%, aber die CHIR hat eine höhere Spezifität (36 vs 10%). Diese Ergebnisse sind schwierig auf den eigenen klinischen Kontext zu übertragen, da die Prâvalenz von relevanten SHT im eigenen klinischen Tätigkeitsfeld anders sein kann. Aber zumindest erlaubt diese Studie, die CHIR zumindest in einer Erstbeurteilung mit einzusetzen. Tolle Arbeit!

Welche Items umfasst die Canadian Head Injury Rule?
1) Versagen, innerhalb von zwei Stunden, einen GCS von 15 zu haben
2) Vermutete offene Schädelfeaktur
3) Erbrechen >2h nach Ereignis
4) Alter über 65 Jahre sowie als
5) Medium Risk Kriterien
Amnesie vor dem Trauma von mehr als 30min bzw. ein gefährlicher Unfallmechanismus.

Zusammenfassend ist die Verwendung derartiger Assessment-Tools aus meiner Sicht unterstützend, derart betroffene Patienten zu beurteilen. Diese ersetzen aber nie die individuelle klinische Beurteilung und Entscheidung durch den diensthabenden Arzt. Studien konnten auch zeigen, dass die Verwendung dieser Tools zu mehr CCTs führt .....

Wir haben für unsere Kollegen orientierend an die NICE Guidelines und die Dt Gesellschaft für
Unfallchirurgie einen Algorithmus im Internet hinterlegt. Auch besondere Situation einer Blutungsneigung sind hinterlegt.

YEP - Meningitis in der Notaufnahme

Diagnose und Therapie der (bakterielle) Meningitis/Meningoenzephalitis stellen eine der größten Herausforderungen in der Notaufnahme dar. Dies trifft vor allem zu, wenn der Patient initial nicht von einem Neurologen, sondern von einem Internisten oder Chirurgen gesehen wird.

In diesen Fällen geht bis zur richtigen Diagnose und Therapie häufig viel, viel Zeit verloren – Zeit, die der Patient bei diesem häufig fulminant verlaufenden Krankheitsbild nicht hat! Dies bedeutet, dass JEDER in der Notaufnahme tätige Arzt sich mit den Symptomen der Meningitis, der Soforttherapie, und der korrekten Diagnostik auskennen muss. Die Rücksprache mit einem erfahrenen Kollegen bzw. dem erfahrenen Neurologen (von Klinik abhängig) sollte umgehend erfolgen.

Welche Leitsymptome können also einen Nicht-Neurologen auf die richtige Spur bringen und somit dem Patienten das Leben retten?

Als erstes denkt man sicherlich an den Symptomkomplex  aus Fieber, Nackensteifigkeit und verändertem mentalen Status. Laut einer sehr interessanten Studie von van de Beek et al (New England Journal, 2004; auch The Lancet lässt sich bei diesem Thema nicht lumpen; Details auch in der neurologischen Leitlinie) tritt die vollständige Trias jedoch in unter 50% der Fälle auf.

„Screent“ man stattdessen seine Patienten gezielt nach den Symptomen Fieber, Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen und verändertem mentalen Status (oder auch: "qualitative Bewusstseinsstörung" oder "unklare Enzephalopathie") und ist sich dabei bewusst, dass mindestens zwei dieser vier bei mehr als 90% der Meningitis-Fälle auftreten, besteht eine gute Chance entsprechende Patienten sicher herauszufiltern.

Hat man nun den Verdacht es mit einer Meningitis zu tun zu haben, gilt es schnellstmöglich eine (kalkulierte) antibiotische Therapie (gute Übersicht - leider nur bei Lizenz - bei http://www.notfallstandards.ch/;) zu beginnen, also die „door-to-antibiotic“-Zeit so kurz wie möglich zu halten, ähnlich wie bei anderen schweren Infektionen, bzw. der Sepsis (siehe dazu auch folgende Studie).

Die Einleitung der Therapie hat beim Verdacht auf Meningitis sofort zu beginnen! Schauen Sie auch aufs EKG: Eine Meningokokkenmeningitis (eine sehr teuflische Variante) macht häufig auch T-Wellenveränderungen wie bei kardinaler Ischämie, außerdem sind oft petechiale Einblutungen der Haut zu sehen. 


Zusammenfassend sollte jeglicher Zeitverlust, beispielsweise durch weitere diagnostische Maßnahmen, vermieden werden. Einzig die Entnahme von (idealerweise zwei Paar) Blutkulturen sollte vor Antibiotikagabe erfolgen, eine Lumbalpunktion (der nur beim bewusstseinsgestörten Patienten zwingend ein CCT vorausgehen sollte! Beim bewusstseinsklaren Patienten kann auf das CCT verzichtet werden!) kann auch nach Stabilisierung des Patienten durchgeführt werden.

Bei der Wahl der kalkulierten Antibiotikatherapie hat sich bei Verdacht auf ambulant (also nicht nosokomial!) erworbener bakterielle Meningitis Ceftriaxon (1x2-4g i.v.) bewährt. Bei klinischem Hinweis für eine Meningokokken-Meningitis sollte auch Pen G verabreicht werden (siehe Kurzzusammenfassung der Leitlinie der DGN). Zum Schließen der „Listerienlücke“ kann Ampicillin (3x4g) hinzugefügt werden. 

Desweiteren hat die Gabe von Dexamethason (10mg i.v., idealerweise vor Antibiotika-Gabe) zu erfolgen (v.a. nach folgender Metaanalyse). Lassen zusätzlich fokal-neurologische Symptome und/oder Krampfanfälle den Verdacht auf eine virale Encephalitis aufkommen, sollte die Therapie mit Aciclovir (10mg/kg KG) vervollständigt werden, um eine etwaige Herpes-Infektion anzubehandeln.

Falls notwendig erfolgt die weitere Stabilisierung des Patienten nach dem üblichen Muster der „early-goal-directed-therapy“ bei Sepsis noch in der ZNA oder auf ICU.

Alles in allem hat dieses Krankheitsbild nichts von seinem Schrecken verloren und nur bei einer rechtzeitigen Diagnose und zeitgerechten (=sofortigen) Therapie hat der Patient eine Chance.

Welche Erfahrungen haben die Nicht-Neurologen zu diesem Thema sammeln können (und müssen)?  

Gibt’s weitere wichtige Hinweise und Tipps seitens unserer neurologischen Leser?

Basiskurs Intensivmedizin am Klinikum Nürnberg

Anfang Februar 2012 war  es wieder einmal soweit.

An der Intensivmedizin interessierte Kolleginnen und Kollegen aller Fachdisziplinen (Innere Medizin, Anästhesiologie, Chirurgie, Neurologie etc.) aus ganz Süddeutschland fanden sich am Klinikum Nürnberg ein, um am viertägigen „Basiskurs Intensivmedizin“ teilzunehmen.

Dieser vom cekib (Centrum für Kommunikation, Information, Bildung) ausgerichtete Kurs richtet sich vor allem an ärztliche Kollegen, die am Anfang ihrer Intensivstationsrotation stehen und soll in erster Linie die entsprechenden Grundlagen vermitteln.

Als Dozenten konnte erneut Nürnbergs intensivmedizinische „creme de la creme“ (mit insgesamt weit mehr als 200 Jahre ICU-Erfahrung,) gewonnen werden, um den größtenteils jüngeren Kollegen die verschiedenen Aspekte dieses spannenden Betätigungsfeldes näherzubringen.

Der Themenkatalog beinhaltete neben Basisthemen (BGA, Intubation und Analgosedierung, Ernährung von kritisch Kranken u.a.) auch ICU-spezifischer Krankheitslehre (v.a. Herzrhythmusstörungen, Infektiologie, Nierenversagen etc.) . Höhepunkte waren diesbezüglich unter anderem die Vorträge von Professor John (zum Thema Sepsis) und Professor Erbguth (über neurologische Krankheitsbilder). An den Nachmittagen konnten in hands-on-Kursen grundlegende Fähigkeiten wie Reanimation, Behandlung von Herzrhythmusstörungen, hämodynamisches Monitoring und Beatmung geübt und vertieft werden.

Insgesamt war der Kurs, der sich in den letzten Jahren als fester Bestandteil der süddeutschen Intensivmedizin-Szene etablieren konnte, wieder sehr gelungen und entließ seine Teilnehmer gut vorbereitet in den nächsten und sicher sehr intensiven Abschnitt ihrer ärztlichen Ausbildung.

Der weiterführende Aufbaukurs Intensivmedizin findet am 18./19. Juni 2012 statt, der nächste Basiskurs wieder im Oktober diesen Jahres (s. hierfür cekib.de). Ferner kann man sich am 3.März 2012 auf einem Symposium zum Thema „Sepsis und Multiorganversagen“ am Klinikum Nürnberg Süd auf den neusten Stand bezüglich dieser interessanten und komplexen Thematik bringen lassen. In den letzten Jahren war dies eine extrem gut besuchte Veranstaltung, mit hervorragenden Themen, die durch lokale, überregionale und internationale Referenten präsentiert wurden! 

Akute Psychose eines jungen Mannes - Hätten Sie es gewusst?

Nicht nur aktuelle Studien, sondern insbesondere gut strukturierte Fallberichte unterstützen uns, die Zusammenhänge von verschiedenen Symptomen zu verstehen ... und dies auch in unser medizinischen Umfeld anzuwenden.

Der im N Engl J Med geschilderte Fall eines jungen Mannes mit HIV Infektion und akuter Psychose liest sich so, als wäre er gestern bei uns passiert. In letzten Jahr hatten wir auf unserer Intensivstation ähnliche Fälle, und die waren nicht weniger komplex und schwierig zu lösen.

Empfehlung von meiner Seite: Nehmen Sie sich Zeit, diesen Fall zu lesen und die einzelnen Aspekte durchzudenken. Sie werden in kurzer Zeit viele Infos aufnahmen, welche auch für Sie/uns in der Notaufnahme oder auf Intensivstation sicherlich irgendwann für die Behandlung betroffener Patienten wichtig sind.

Karotissinusmassage - Ist sie wirklich nötig?

Ich habe per eMail ein aktuelles Paper zur Karotissinusmassage in der DMW erhalten. Gute Zusammenstellung, und wieder mal erschütternd wie uneinig sich die Autoren verschiedenster Studien sind, wie die CSM methodisch korrekt durchzuführen ist. Einige Autoren schliessen Patienten mit Stenosegäuschen über der Carotis aus, andere nicht, trotzdem kommen alle Autoren zum ähnlcihen Ergebnis, dass ca. 0.5-1.0% der Patienten, die eine CSM erhalten, relevante Nebenwirkungen aufweisen. Und was ist eigentlich der Sinn einer CSM bei Patienten mit Synkope?

Die Gesellschaft für Kardiologie hat sich in einer Stellungnahme zur ESC Leitlinie Synkopenabklärung geäussert. Die Autoren halten es für nicht empfehlenswert, bei jedem Patienten mit unklarer Synkope eine CSM durchzuführen. In dieser Situation ist eher ein implantierbarer Looprekorder weiterführend. Sehe ich ähnlich, weder ein pathologischer CSM noch eine pathologischen Kipptischuntersuchung erlauben die Aussage, dass der betroffene Patient einen Schrittmacher benötigen wird. Eine entsprechende Anamnese (beim Kopfdrehen oder beim
rasieren synkopiert, habe ich selbst sehr selten erlebt) lassen eine entsprechende Indikationsstellung zu, ansonsten sollten wir den Empfehlungen der Kardiologen folgen.

Aber zur Stellungnahme der Kardiologen möchte ich doch noch zurückkommen: aus meiner Sicht spiegeln diese Empfehlungen vor allem die Situationen in einem streng selektionierten Patientenkollektiv wider. Es wird in der Empfehlung der DGK nur die kardialen Synkopen als prognostisch ungünstig bewertet und darauf fokussiert. Da wir diese Sichtweise auch im Studium gelernt haben, ist für viele Kollegen die Verunsicherung bei der Abklärung von Patienten mit Synkope groß: Wichtig ist das Gesamtrisiko des Patienten zu erfassen und zu überlegen, ob wir durch geeignete Therapie diese eingeschränkte Prognose beeinflussen können! Es ist aus meiner Sicht nicht nötig, jeden Patienten durch zahlreiche Tests zu jagen. Zahlreiche andere Morbiditäten können auch bei einer vagovasalen Synkope mit einer ungünstigen Prognose assoziiert sein. Denken Sie an Synkopenpatienten mit schweren Elektrolytstörungen oder schweren Infektionen in der Notaufnahme. Dies haben wir erst kürzlich im Dt Ärzteblatt zusammengestellt und auch ein schönes Editorial von Prof. Werdan aus Halle erhalten. Ich glaube, es ist sehr wichtig, die notfallmedizinische Sichtweise der verschiedenen Symptome, zu der auch die Synkope gehört, zu beleuchten. Die klinische Realität in Notaufnahmen ist häufig eine andere ... Und dies spiegelt sich in Leitlinien zur Synkope auch aus Notfallmedizinischer Sichtweise wider, wie unter www.acep.org publiziert. Wir haben ein paar Hilfen für die Synkopenabklärung ins Netz gestellt. Vielleicht unterstützt dies (unter Synkope schauen).

Zurück zur DMW Publikation: einen, aber sicherlich geringen Stellenwert hat die CSM bei Schmalkomplextachykardien (meist sind das jüngere Patienten ohne relevante Risiken für Komplikationen), aber auch hier gibt es Alternativen (Valsalva Versuch, kaltes Wasser trinken, und natùrlich medikamentös). Ich habe mich nur ùber die Überschrift des DMW Arikels gewundert ... eigentlich wird darauf gar nicht eingegangen und auch keine Antwort gegeben. Schade, hätte hier mehr erwartet.