Ein Patient ist synkopiert und mit dem Kopf leicht aufgeschlagen. Häufig erhalten Patienten in dieser Situation ein CT des Schädels. Wir lassen uns hierbei meist von unserem Gefühl leiten ( was nicht schlecht ist) und setzen viele Patienten dem Risiko der Strahlenbelastung durch ein unnötiges CT aus.
So stellt sich die Frage, ob wir uns etwas strukturierter diesem häufigen klinischen Problem nähern können.
Als erstes stellt sich die Frage, was ist eigentlich ein leichtes Schädelhirntrauma?
Dieses ist definiert durch eine vorübergehende Einschränkung der Funktion des Gehirns durch ein Trauma, die mindestens ein Kriterium erfüllt:
- Bewusstseinsverlust
- Verlust der Erinnerung unmittelbar vor bzw. nach dem Unfall (Amnesie)
- Veränderung des mentalen Status (z.B. Übelkeit, Desorientierung, Verwirrtheit)
- fokal neurologischer Defizit (auch vorübergehend) der nicht folgende Kriterien eines schweren SHT erfüllt: a) Bewusstseinsverlust>30min, b) nach 30min ein GCS <13; c) Amnesie>24h
Diese Kriterien sind hier zusammengestellt, das Aufschlagen des Kopfes ohne Bewusstseinsverlust gehört somit nicht in die Kategorie des leichten SHT! Bei Patienten mit Synkope schwierig zu beurteilen, da aus anderer Ursache bewusstlos, aus klinisch praktischen Überlegungen dürfte ein sofort erwachender Patient. nicht in diese Kategorie gehören. Und vergessen Sie nicht die fokussierte neurologische Untersuchung durchzuführen einschliesslich der Beurteilung von Zeichen der Schädelbasisfraktur (Brillenhämatom, Battle sign (Ekchymosen am Mastoid!).
Wie häufig sind denn schwere Verletzungen des Gehirns bei leichtem SHT?
In ungefähr 6-9% der Fälle liegt eine Verletzung des Hirnparenchyms (diagnostiziert im CCT) vor, unter 1% der Fälle benötigen eine neurochirurgische Intervention.
In einer aktuellen Studie werden nun in einem US amerikanischen Kollektiv die Diagnostischen Wertigekeiten der Canadian CT Head Injury Rule und der New Orleans Kriterien untersucht. Beide Assessments haben eine Sensitivität von 100%, aber die CHIR hat eine höhere Spezifität (36 vs 10%). Diese Ergebnisse sind schwierig auf den eigenen klinischen Kontext zu übertragen, da die Prâvalenz von relevanten SHT im eigenen klinischen Tätigkeitsfeld anders sein kann. Aber zumindest erlaubt diese Studie, die CHIR zumindest in einer Erstbeurteilung mit einzusetzen. Tolle Arbeit!
Welche Items umfasst die Canadian Head Injury Rule?
1) Versagen, innerhalb von zwei Stunden, einen GCS von 15 zu haben
2) Vermutete offene Schädelfeaktur
3) Erbrechen >2h nach Ereignis
4) Alter über 65 Jahre sowie als
5) Medium Risk Kriterien
Amnesie vor dem Trauma von mehr als 30min bzw. ein gefährlicher Unfallmechanismus.
Zusammenfassend ist die Verwendung derartiger Assessment-Tools aus meiner Sicht unterstützend, derart betroffene Patienten zu beurteilen. Diese ersetzen aber nie die individuelle klinische Beurteilung und Entscheidung durch den diensthabenden Arzt. Studien konnten auch zeigen, dass die Verwendung dieser Tools zu mehr CCTs führt .....
Wir haben für unsere Kollegen orientierend an die NICE Guidelines und die Dt Gesellschaft für
Unfallchirurgie einen Algorithmus im Internet hinterlegt. Auch besondere Situation einer Blutungsneigung sind hinterlegt.
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