Interpretation des EKGs bei STEMI - Der Kardiologe als Goldstandard?

Welchem Mediziner ist noch nicht passiert, dass ein Patient mit typischen A.p. Beschwerden in die ZNA gekommen ist, und nach der Analyse des EKG fest überzeugt war, dass ein STEMI vorliegt und das HK-Labor aktivieren will: aber, der diensthabende interventionell tätige Kardiologe lächelt mitleidig und meint, ob man denn kein EKG interepretieren könne ... ist Ihnen dies auch schon passiert? Die Nachanalyse zeigt gelegentlich auch, dass die Erstinterpretation doch korrekt war. Was sagt uns dies?

Die Interpretation des EkGs ist eine Kernmethode der Kardiologie und ich glaube, dass ohne Zweifel die Expertise in der EKG Interpretation während der kardiologischen Weiterbildung  über Jahre praktiziert und geübt wird und häufig gegenüber anderen ärztliche Kollegen meist eine deutlich höhere Erfahrung in der EKG Interpretation vorliegt .... aber ist der Kardiologe tatsächlich der Goldstandard?

Dieser Frage sind vor kurzem Tran V et al nachgegangen (Am J Card 2011):

Hintergrund
Um die Door-to-balloon zu verkürzen, ist die Interpretation des 12-Kanal EKGs von essentieller Bedeutung. Häufig wird das PTCA bzw. HK-Team aktiviert, ohne dass die entsprechende Notwendigkeit gewesen wäre ... aber diese Info ist häufig erst im Rückblick möglich.

Was haben die Forscher gemacht: Sie haben die EKGs mit ST-Elevation von 84 abgeklärten Patienten insgesamt sieben erfahrenen interventionellen Kardiologen vorgelegt (40 mit STEMI). Die Ergebnisse waren überraschend: Die Kollegen empfahlen in 33-75% der Fälle die Aktivierung des Herzkatheterteams. Die Sensitivität einen STEMI zu erkennen lag bei 71%, die Spezifität bei 63%. Hierbei lag eine grosse interindividuelle Heterogenität vor, womit grosse Inkonsistenten evident waren. Zu ähnlichen Ergebnissen kam schon eine frühere Arbeit aus 2009.

Der Hammer, oder? Das hätte ich nicht so vermutet. Welche Schlussfolgerungen lassen Sie sich ableiten? 1) Wenn ein schlauer Assistent aus der Kardiologie wieder Ihre Entscheidung belächelt, ziehen Sie doch diese Paper raus und zeigen Sie es ihm! 2) Diese Studienergebnisse stellen natürlich auch den Mehrwert der telemetrischen Übertragung aus der Präklinik kritisch in Frage: Können dadurch wirklich Fehlleitungen bzw. Fehlentscheidungen bei der Katheteraktivierung vermieden? Oder gaukelt dies nur eine (nicht vorhandene) Sicherheit vor?

Sicherlich, die korrekte Entscheidung ist nicht nur vom EKG abhängig: Die Erhebung der Anamnese, der klinische Untersuchungsbefund und auch das Bauchgefühl werden Sie unterstützen, eine bessere Entscheidung zu treffen. Und dann gibt es im klinischen Bereich noch die Notfall-Echokardiographie, die in unklaren Fällen unbedingt in der ZNA erfolgen sollte.
Die Integration verschiedener Informationen zur korrekten Diagnosefindung trifft insbesondere auch nach Einführung Hochsensitiver Troponintests bei non-ST-Elevations ACS zu. Sie sollten sich deshalb immer die Zeit nehmen, den Patienten persönlich zu sehen und die Anamnese ausführlich zu erheben! Lassen Sie sich dabei genug Zeit ... manchmal erstaunlich, was sich dann noch erfragen lässt. Als Student glaubt man es nicht, aber ich kann nur bestätigen: Sicherlich über 80% der korrekten Diagnose werden über die Anamnese gestellt. Die weitere Diagnostik dient meist nur noch der Bestätigung oder dem Ausschluss dieser immer primär zu stellenden Arbeitshypothese.

Welche weiteren Schlussfolgerungen können wir ziehen?
1) Jeder im notfall- und akutmedizinischen Umfeld tätige Arzt solle versuchen, der BESTE in der EKG Interpretation sein! Und vergessen Sie nicht: Auch der vrmeintliche Experte irrt sich, also .... der Ehrgeiz sollte sein, dass wir noch BESSER werden ;-)
2) Seien Sie gleichzeitig "demütig" .... auch der Experte irrt sich. Die Mustererkennung der EKG-Kurven ist nicht so einfach, wie Grundkurse bzw. entsprechende Bücher der EKG-Diagnostik vermuten lassen. Also, legen Sie Egoismus, Selbstüberzeugung und Arroganz ab ... Eigenschaften, die in der Medizin so häufig sind .... und bleiben Sie stets demütig!
3) Viele Kollegen werden nicht bis zum Punkt 2 kommen, deshalb sollten Sie stets eine Kopie dieser Arbeiten dabei haben ...

Ich hoffe, dass Sie dies beruhigt ins Wochenende gleiten lässt .... aber nicht vergessen, üben, üben, üben, ..... hier helfen auch Blogs, wie der von Steven Smith.

Ein weiteres, exzellentes Buch zur EKG-Diagnostik bei kritischen Entscheidungen liegt von Hein Wellend vor. Dies ist aber nur für wirklich Fortgeschrittene geeignet und liest sich wie ein Krimi!

Und noch ein Nachtrag:
Stephen Smith geht in seinem Blog ebenfalls aktuell auf dieses Thema ein. Sehr schön sind seine mathematischen Formeln, die unterstützen sollen, die frühe Repolarisation bzw. alte Infarkte nicht mit dem Muster des akuten ST-Elevations Infarkts zu verwechseln. Vielleicht schauen Sie mal rein.

Viel Spass dabei!