Fancy EKG - Wie erkenne ich die atriale Erregung besser?

Geht es Ihnen nicht manchmal so? Im Standard 12-Kanal EKG tut man sich manchmal schwer, die atriale Depolarisation zu erkennen und damit die Rhyhtmusanalyse zu komplettieren. Während dies für viele Fragestellungen in der Praxis klinisch redundant sein mag, möchte man aber gerne z.B. die AV-Dissoziation bei einer ventrikulären Tachykardie erkennen oder sich sicher sein, ob tatsächlich Vorhofflimmern oder eine multifokale atriale Ektopie der zugrundeliegende Ryhthmus ist (z.B. bei Tachyarrhythmie, wenn die Diff. Diagnose schwierig sein kann). Dies könnte man so gestalten, dass im Oberflächen-EKG die Vorhoferregung betont, während die ventrikuläre Erregung "unsichtbar" gemacht wird ;-)

Und haben Sie eine Lösung?
Nun, man muss die Extremitätenableitung so umbauen, dass der ideale Vektor der atrialen Erregung abgebildet wird. Die bipolaren Extremitätenableitungen sind ja nichts anderes als eine Spannungamessung ( elektrischer Dipol des Herzens während der Erregung) zwischen 2 Punkten.

Und da muss man nur über 60 Jahre zurückblicken und Sir Thomas Lewis (den kennen wir doch vom Hypertrophie Index) zu Hilfe bitten: Die Lewis Ableitungen (bzw. Modifikationen davon, siehe ein toller Circulation Artikel zur Diff Diagnose bei Breitkomplextachykardie).

Wie mache ich dies praktisch?
Man legt die Elektrode des Rechten Arms (rot) über das Manubrium Sterni, die Elektrode des linken Arms (gelb) im 5. ICR rechts parasternal, und die Elektrode des linken Fusses (grün) im Bereich des Rippenbogens rechts (mittlere Axillarlinie), die Masse (schwarz) lässt man am rechten Fuss.
Beiliegende Abbildung illustriert dies (entnommen www.emcrit.org; erstellt von C. Watford:

Und dann schreiben Sie mit normaler Schreibgeschwindigkeit (25mm/sec) die "Extremitätenableitungen". Üblicherweise analysieren Sie Ableitung I für diesen Zweck, da diese am besten den Vektor des Vorhofs abbilden, aber auch Ableitung II bzw. III mag hilfreich sein. Die ventrikuläre Erregung verläuft in Bezug auf diese modifizierten Ableitungen senkrecht dazu, sind somit weniger gut zu erkennen (sind auch von der Lokalisation weiter weg), während die atriale Erregung optimal erfasst wird. Probieren Sie es doch aus?

Auch wenn die beschriebene Ableitungsbeschreibung etwas modifiziert zur Originalbeschreibung von Lewis ist .... es funktioniert! Und wenn Sie es Sir Thomas Lewis noch mehr nachmachen wollen, dann erhöhen Sie manuell die Verstärkung Ihres EKG Geräts auf 20mM für 1mV. Dann sieht man das P noch besser.

Habe ich zu viel versprochen? Man kann durch manuelle Modifikationen des 12-Kanal EKGs wirklich extrem viel rausarbeiten. Denken Sie an die rechtsventrikulären Ableitungen (rV1-6) oder auch an die linksposterioren Ableitungen (V7-9).

Und erklären Sie dies Ihren Kollegen der Notfallpflege .... sicherlich werden diese modifizierten Ableitung bei Bedarf standardisiert mitgeschrieben ... erleichtert allen viel Arbeit!