Opiate bei der Notfallintubation/RSI?

Wiederholt wurde ich gefragt bzw. wurde kommentiert, ob bei der RSI tatsächlich Opiate verwendet werden sollen/müssen. In der Literatur werden häufig keine Opiate verwendet.
Diese Diskussion haben wir mit Fachkollegen weitergeführt. Ich erlaube mir aus den Mails zu zitieren:


Ich habe nun folgende Frage an OA M. Bernhard in Leipzig gestellt:

Lieber Herr Bernhard

Bei unserem Konzept der RSI haben wir eigentlich  Opiate implementiert (unter dem Punkt: Premedication).

Nun haben wir in einigen Papern gefunden, dass viele Notfallmediziner überhaupt keine Opiate bei der Notfallintubation verwenden. Auch nicht im Notarztwagen präklinisch.

Ich bin etwas verwundert, wir diskutieren dies sehr kontrovers.

Könnten Sie dies kommentieren?

und folgende Antwort erhalten:

Sehr geehrter Herr Christ,

Sie haben eine sehr gute Frage gestellt, auf die es eine Vielzahl an Antworten gibt: Die klassische „Ileuseinleitung“ oder „Rapid Sequence Induction“ beinhaltet tatsächlich nur Hypnotika und Muskelrelaxantien. Hierbei gibt es aber auch „modifizierte“ Einleitungskonzepte. Einen wirklich sehr guten Überblick gibt die Publikation von El-Orbany et al. aus Anesth Analg 2010, hier werden die entsprechenden Konzepte diskutiert. Vorteil einer „Prämedikation“ mit Opioiden, wobei rasch anschlagende Opioide verwendet werden, ist die „stabilere“ Einleitung vor dem Hintergrund eine geringe Dosis eines Hypnotikums mit assoziierter Kreislaufwirkung zu benötigen.

Aus praktischen Gründen gebe ich bei einer Rapid Sequence Induction, nach Optimierung der Umgebungsbedingungen [d.h. Monitoring (wenn zeitlich möglich mit vorher angelegter invasiver Blutdurckmessung), Oberkörperhochlagerung, Unterpolsterung des Kopfes, Präoxygenierung (4 min 100% Sauerstoff über dicht sitztende Gesichtsmaske mit Reservoir) und Bereitstehendes Intubationsequipment inkl. eingeschalteter Absaugung] zunächst ein Opioid (ich präferiere Sufentanil 15-20 µg), dann eine Kombination aus 3-5 mg Midazolam+ Hypnotikum (präferiere Propofol 1% je nach Kreislaufsituation 80-120 mg) und unmittelbar danach eine hohe gewählte Dosis an Rocuronium (1 mg/kgKG). Da es aus meiner Sicht bei einer Ileuseinleitung immer nur eine Vorwärtsstrategie gibt, ist die Gabe des Muskelrelaxanz absolut relevant. Ohne Zwischenbeatmung wird der 1. Intubationsversuch durchgeführt, bei Misslingen weitere Optimierung der Umgebungssituation (d.h. McCoy-Spatel oder Videolaryngoskop), Beginn einer Zwischenbeatmung sowie erweitere Hypnotikagabe (Propofol 50-60 mg und je nach Blutdruckwerte Unterstützung mit geringen Arterenolboli), dann 2. Intubationsversuch. Meine Erfahrung mit diesem Konzept ist excellent und man hat rasch eine sehr gute Intubationsbedingung.

Ich hoffe ich konnte dies einigermaßen klar dieses Konzept belegen und unterstreichen.

Bei Rückfragen stehe ich jederzeit gern zur Verfügung.

Herzlichen Gruss

Ihr

Michael Bernhard

Dr. med. Michael Bernhard

Leitender Oberarzt

Zentrale Notaufnahme/Notaufnahmestation

Universitätsklinikum Leipzig AöR

Natürlich wird die Thematik sehr kontrovers diskutiert.

Hier die kontroverse aber sehr berechtigte Kommentierung von unserem Kollegen Dr. M. Gnad

“ Others still prefer the traditional RSII technique

and avoid the use of opioids before anesthesia induction.

They argue that the opioid-induced decrease in respiratory

drive if intubation fails and the occurrence of rigidity

and/or vocal cord closure with inadequate relaxation are

well-documented potential side effects that may jeopardize

patient safety during RSII.33“““

“

 Genau so wie ich das auch sehe und der Hauptgrund meiner Argumentation. Und die Studien wurden ja nicht im Vgl zu Ketamin gemacht; dies hat ja eine gute analgetische Wirkung sodass das Opiatargument die laryngeale/tracheale Irritation/Schmerz ja nicht zum Tragen kommt.

Sehr gute Kommentare. Ich schließe mich den Argumetnation von M. Gnad an und denke aber, dass in anderen Situationen (z.B. Einleitung mit Midazolam, Propofol etc.) ein Opiat gegeben werden sollte. #

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