Und, haben Sie eine Idee?
Sicherlich, jeder wird differentialdiagnostisch an eine Fischallergie denken. Aber zwei Leute gleichzeitig? Die richtige Lösung lautet "scombroid poisoning". Absolute Spitzenleistung unserer Kollegin! Ich habe keinen passenden deutschen Begriff für "Scombroid Poisoning" gefunden. Fischvergieftung ist nicht adäquat, diese durch Histamin vermittelte Intoxikation, die durch gramnegative Bakterien verursacht wird, zu beschreiben. Vielleicht sollten wir es als Scombroid Vergiftung bezeichnen. Oder haben Sie eine bessere Idee?
Warum nennt man dies Scombroid Poisoning?
Zunächst zur Namensgebung. Scombroidae ist der Gattungsname einiger Fischarten mit dunklem Fleisch, wie z.B. dem Thunfisch oder Makrele. Bei diesen Fischarten war diese Form der Reaktion zunächst beschrieben worden. Es gibt aber vergleichbare Fallberichte, die durch non-scombroidae verursacht wurden (z.B. Anchovis, Sardinen, Mahi-Mahi etc.).
Wie häufig ist Scombroid Vergiftung?
In unseren Breiten ist dies extrem selten. Wir erhalten Fische durch kommerzielle Anbieter. Durch Einhalten von Hygiene und der Kühlkette kommt so ein Ereignis kaum vor. Anders ist es in anderen Regionen der Welt: Ein relevanter Anteil des verkauften Fisches in Hawai stammt von nicht-kommerziellen Fischern. Dort kommt deshalb Scombroid Poisoning häufiger vor.
Was ist der Pathomechanismus?
Das Syndrom wird durch die Aufnahme von Histamin ausgelöst. Scombroidae enthalten viel Histidin, welches ausgelöst durch die genannten gramnegativen Erreger (Proteus, E. coli) durch eine bakterielle Histidin Decarboxylase in Histamin metabolisiert wird. Wichtig zu wissen ist, dass der Fisch ganz normal schmeckt. Er ist im eigentlichen Sinne nicht verdorben (denken Sie an eine Gastroenteritis, die Die nach Verzehr komisch schmeckenden Fisches bekommen haben, siehe Tabelle unten). Erstaunlich ist, dass Menschen unterschiedlich auf gleiche Mengen von Histamin reagieren und die durch Fisch ausgelöste Histaminzufuhr zu stärken Reaktionen führt als die gleiche Menge an reinem Histamin, welches zugeführt wird. Offensichtlich sind noch andere Mechanismen beteiligt (z.B. wird Cadaverin diskutiert), aber dies ist letztendlich unklar. Die auch von unseren Patienten geschilderten Symptome sind auf die Histaminwirkung zurückzuführen. Mehr dazu finden Sie in diesem hochinteressanten Übersichtsartikel. Kochen hildt deshalb in diesem Fall nicht. Nur präventive Maßnahmen müssen eingehalten werden.
Wie lautet die Therapie?
Nun, die Wirkungen erklären sich durch die über den Histamin 1 und 2 Rezeptor vermittelten
Wirkungen des Histamins. Deshalb werden H1 und H2 Rezeptorblocker verabreicht. Eine schöne Falldiskussion finden Sie in einem älteren Artikel von Ann Emerg Med. Eine weitere Zusammenfassung zu Nahrungsmittelintoxikationen finden Sie im Curr Opin Infect Dis 2003.
Und hier stelle ich Ihnen noch eine gute Zusammenfassung der Differentialdiagnosen einer Fischvergiftung ein:
Ein großartiger Fall! Und Kompliment ans Team! In der Region des nicht-kommerziellen-Fischverzehrs ist das Thema natürlich in besonderer Weise interessant, ich werde es in der nächsten Frühbesprechung bringen!
AntwortenLöschenEinzig stolperte ich als Notfallmediziner mit Hang zum Invasiven über die Therapie: Bei vermuteter anaphylaktischer Reaktion und Hypotension hätte ich vermutlich meine Assistenten gefragt, ob die Patienten denn nicht von Adrenalin profitiert hätten - wegen der schnellen Aufhebung der Adrenalinwirkung seit längerem mein Favorit, wenn es mehr als Pruritus zu behandeln gilt, nicht zuletzt wegen der Beta-2-vermittelten Hemmung weiterer Histaminfreisetzung als Mastzellen und basophilen Granulozyten. Management von Lebensmittel vermittelten Allergien: sie hauch http://www.niaid.nih.gov/topics/foodallergy/clinical/documents/faguidelinesexecsummary.pdf, Definition und Management der akuten Anaphylaxie: http://dgaki.de/wp-content/uploads/2010/05/Leitlinie_AkuttherapieAnaphylaxie2007.pdf
Mit den besten Grüßen (und voller Freude auf den Dorsch heute Mittag!),
Thomas Plappert
Wissen ist eine Sache -- wie es aktiviert wird, eine andere. Gesetzt den Fall, es wäre nur ein einziger Mitarbeiter mit den Symptomen in die Notaufnahme gekommen, wäre dann eher eine allergische Reaktion diagnostiziert worden? Nur so als Gedanke.
AntwortenLöschenZunächst einmal herzlichen Dank für diesen lehrreichen und unterhaltsamen Blog. Nicht ohne Stolz gebe ich zu, dass ich nach der kurzen Anamnese als erstes auf die richtige Diagnose getippt hatte, ohne den Fachbegriff dafür gekannt zu haben. Dies wäre allerdings wahrscheinlich den meisten kürzlich vom IMPP-geplagten so gegangen. Demnah bin ich doch sehr froh hier endlich den Beweis dafür bekommen zu haben, dass das IMPP eben doch klinisch relevante Dinge prüft und nicht nur Kolibris wie das Gianotti-Chrosti-Syndrom (was war jetzt nur das schon wieder?). Meinen ehrlichen Respekt an die Kollegin. Manchmal sind es bei Hufgetrappel halt doch die Zebras.
AntwortenLöschenGruß U. B.
Danke für die Kommentare. Zur Frage Allergie vs. Histamin-Ingestion: Anamnestisch könnte es den Hinweis geben, dass der Patient noch nie auf Fisch reagiert hat, auch der Zeitverlauf dürfte in meinem Verständnis bei der Allergie möglicherweise zur DD beitragen. Aber alles natürlich im klinischen Alltag unsicher. Es bleibt nur dir Polypragmasie über. Wir auch in diesem Fall wurden Steroide (vom Notarzt) und Histaminrezeptorblocker verabreicht.
AntwortenLöschenAllgemein zur Ergänzung: Offensichtlich sprechen die Fälle und die nachfolgende theoretische Aufarbeitung sehr an. Ich werde mein Bestes geben und meine Augen und Ohren offen halten. Es gibt in naher Zukunft wieder spannende EKGs. Wünsche noch einen schönen Restsonntag.