Welchem Studienergebnis darf man eigentlich noch trauen?

Wir hatten am letzten Freitag eine spannende Mikrofortbildung: In einer retrospektiven Studie wurde gezeigt, dass bei Patienten mit septischen Schock die frühe Applikation von Hydrocortison (4x50mg i.v.) zu einem relevanten Überlebensvorteil führt.

Und setzen wir dieses Konzept umgehend um? Was denken Sie?


Wussten Sie eigentlich, dass bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die im Sternzeichen Waage bzw. Zwilling geboren wurden, die Gabe von i.v. Aspisol im Notarztwagen zu einer Übersterblichkeit führt? Nicht gewusst? Aber hallo ..... wann wollen Sie dies nicht bitte umgehend umsetzen?

;-D

Nun, so schnell müssen wir wirklich nicht schießen. Wir müssen nicht bei den Ersten sein (aber auch nicht bei den Letzten (frei nach A. Dauber aus Weiden ;-)   Diese Beispiele zeigen nur auf, wie schwierig es häufig ist, Studienergebnisse zu bewerten und in den korrekten Kontext zu setzen. Und dies ist u.a. auf unsere manchmal etwas reduzierten Kenntnisse in den Grundlagen der Statistik zurückzuführen (siehe auch ein früherer Post mit Buchempfehlung!).

Wollen wir kurz einiges Wissenswertes kurz besprechen? 

• Zum einen muss eine Studie adäquat gepowert sein (genügend hohe Zahl an Studienpatienten, damit die Ergebnisse unter Einbeziehen der Variation, nicht durch einfachen Zufall zu erklären sind). Aus retrospektiven Studien klare Schlüsse zu ziehen .... lieber etwas warten. Retrospektive Studien sind so schwer zu bewerten, der Zufall macht vieles möglich  (siehe oben).
• Das Thema Subgruppenanalysen (siehe Subgruppenergebnisse der ISIS-2 Studie mit den Sternzeichen) ist das spassigste Beispiel, welche Irrungen und Wirrungen eine Subgruppenanalyse auslösen kann. Dazu gibt es wirklich spannende Artikel wie "Fun to look at, but don´t believe them".
• Ein relativ aktuelles Heft des BMJ geht ebenfalls auf diese Debatte ein. Eine wichtige Schlußfolgerung eines Übersichtsartikels ist, dass ein Großteil publizierter Subgruppenanalysen von großen Studien, die wir häufig verwenden, und daraufhin unsere Therapien anzupassen, schlechtweg "Zufall" sind. Aus meiner Sicht auch ein zu diskutierender Faktor bei den Studien zum "aktivierten Protein C" (welches nun vom Markt genommen wurde). Diese Themen werden  auch im Editorial zu obigen BMJ Artikel nochmals aufgegriffen und ein britischer Epidemiologie geht in einem Blogbeitrag intensiv, aber gut lesbar auf die statistischen Zusammenhänge ein: die a priori Wahrscheinlichkeit ist essentiell, um zu beurteilen, ob einer signifikanten Subgruppenanalyse wirklich zu trauen ist, oder eben nicht. Nicht vergessen darf man hierbei, dass die Studie auch adäquat gepowert sein muss. Alles klar?

Aber nun kommt es noch schlimmer:

Aktuelle Leitlinien bestehen zu etwa 50% aus Empfehlungen von Experten (niedriger Evidenzgrad, meist nur durch Fallberichte "abgesichert"), die auch irren können. Der Autor eines "Viewpoints" zum Thema "Guidelines can harm too" formuliert pointiert, dass möglicherweise dadurch auch Schaden bei Patienten verursacht sein kann. 

Wie kommen wir aus obigen Dilemma?

Ich bin überzeugt, dass die regelmäßige Kommunikation und Diskussion über fachliche Themen einen ganz wichtigen Stellenwert in der Praxis der Notfall- und Akutmedizin einnehmen. Nur der offene Austausch über diese Themen wird unterstützen, dass wir eine richtige, "gute Medizin" durchführen. Und da ist es auch enorm wichtig, dass wir tägliche Beispiele aus der Praxis in den Kontext der Theorie setzen. Es geht nicht ohne Theorie, es geht aber auch nicht ohne klinische Praxis!