Schwindelig in der Notaufnahme

„Schwindel“ stellt den Kliniker im Notaufnahme-Alltag immer wieder vor eine knifflige Aufgabe.

Die Komplexität dieses Leitsymptoms beginnt bereits bei der sprachlichen Unschärfe des Begriffes selbst. So beschreiben Patienten unangenehme Zustände aller Art als „Schwindel“ und meinen damit Unwohlsein, Gangunsicherheit, Benommenheit, Ataxie und vieles mehr, so dass bei der Differentialdiagnose von „mir ist so schwindelig“ von der Präsynkope über das Dysequilibriumsyndrom bis hin zum Schlaganfall an alle möglichen Ursachen gedacht werden muss. Deshalb ist eine genaue und vollständige Anamnese bei diesen Patienten unerlässlich, um tatsächlichen „Vertigo“ (d.h. der "echte Schwindel" im Sinne der Beteiligung des N. vestibularis mit seinen zentralen Verschaltungen) von anderen  schwindelartigen Zuständen abgrenzen zu können. Eine gute Übersicht zur Diagnostik von Schwindel und "Dizziness" finden sich unter den angegebenen Links.

Ist man dann endlich beim „echten Schwindel“ angelangt, wird’s erst richtig interessant. Nun gilt es nämlich die relativ harmlosen peripheren Ursachen vom potentiell gefährlichen zentralen Schwindel, der einen Stroke anzeigen kann, zu unterscheiden. Spätestens an dieser Stelle wird es meist interdisziplinär und man zieht die Kollegen der Neurologie und der HNO-Heilkunde hinzu. Am Ende steht dann schließlich häufig die Bildgebung, also CCT und/oder cMRT.

Nicht selten befindet sich der Patient zu diesem Zeitpunkt mehrere Stunden in der ZNA und die Abklärung des „Schwindels“ hat bereits (mindestens) einen Internisten, einen Neurologen, einen HNO-Arzt und einen Radiologen verschlissen und damit erhebliche Ressourcen beansprucht.

Der 2009 in der Stroke erschienene Artikel „HINTS to diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome“ von Kattah et al. zeigt interessante Wege zur effektiven Abkürzung dieser Diagnosefindung auf. Mit insgesamt drei Untersuchungstechniken, dem HINTS-Exam, kann rasch und sicher eine periphere von einer zentralen Ursache der Schwindelsymptomatik (also Neuritis vestibularis vs.Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt)  unterschieden werden. HINTS steht dabei für „Head-impulse-testing“, „Nystagmus“ und „Test-of-Skew“, also neurologische Untersuchungsmethoden, die anhand der Okulomotorik Rückschlüsse über die Lokalisation der Läsion zulassen. Mit etwas Übung können so Zeit und Ressourcen gespart und der Patient schneller einer entsprechenden Behandlung zugeführt werden.

In diesem Kontext würde mich besonders die Meinung erfahrener Kollegen aus der Neurologie und HNO-Heilkunde interessieren, die sicherlich die größte Erfahrung mit dem „Krankheitsbild Schwindel“ haben.

Wer sich überhaupt  auch mal einen Überblick zum Management verschaffen will, findet bei den amerikanischen Allgemeinmedizinern eine schöne Übersichtsarbeit. Viel Spass dabei.