Donnerstag, 27. September 2012

Welches Antikoagulans beim STEMI mit primärer PCI?

Bereits in einigen vorangehenden Diskussionen wurde die Thematik "Antikoagulation von Patienten mit STEMI" aufgegriffen. Es wurden einige Leitlinien und Publikationen diskutiert. Gerne möchten wir hier nochmals in die Tiefe gehen.

1.    Enoxaparinversus  Heparin unfraktioniert

Die Studienlage spricht eindeutige Worte zu Gunsten Enoxaparin gegenüberunfrakt. Heparin beim STEMI: sowohl wasMortalität als auch (überraschenderweise..) was Sicherheit ="major bleeding" betrifft. V.a. Patienten mit STEMI und primärer PCI profitierenvon Enoxaparin (Mortalität: 48% relative/2,9% absolute Risikoreduktion, NNT=34;Major bleeding: 28% relative/1,9% absolute Risikoreduktion, NNT=53). Auch dieAnzahl von "minor bleedings" ist in der Enoxaparin-Patientengruppeniedriger, wenn auch nicht signifikant. Grund für den Überlebensvorteil sehendie Autoren der Metaanalyse in der Prävention ischämischer Ereignisse, diedurch die stabile und vorhersagbare Pharmakokinetik von i.v.-Enoxaparin erreicht wird > optimale Antikoagulation bei mehr als 90% der Patienten!.

Danebenspielen günstige endotheliale und antiinflammatorische Wirkungen von Enoxaparinevtl. eine Rolle. Die höhere Sicherheit, welche durch die i.v.-Verabreichungerreicht wird, wirkt sich ebenfalls positiv auf die Mortalität aus.

Bivalirudin wurde in einer randomisierten Studie gegen die Kombinationaus Heparin+GpIIb/IIIa-Antagonist verglichen. Es ergab sich ein Vorteil zu Gunsten Bivalirudin bezüglich Mortalitätund Blutungsrisiko. Eine Metaanalyse (siehe oben; 9 Studien; Vergleich Bivalirudin vs Heparin) bestätigte die bessere Sicherheitmit weniger Blutungskomplikationen, eine Überlebensvorteil konnte jedoch nichtgezeigt werden. Nebenbei: die Kosten pro PCI-Behandlung für Bivalirudin liegen füreinen 70 kg-Patienten bei 511,36 bis 1.022,72 €.

3.    Heparin unfraktioniert
Bezüglich unfraktioniertem Heparin existieren bisher keine randomisiertenPlazebo-kontrollierten Studien, allerdings – so die ESC-Leitliunie -: „there isa large body of experience with this agent“.

Zusammenfassend:
Enoxaparin ist nachaktueller Studienlage als First-choice-Antikoagulans (sicher +  Überlebensvorteil) beim STEMI mit primärerPCI zu sehen.
In den neuen ESC-STEMI-Leitlinien wird es „nur“ mit einerKlasse IIb-Empfehlung gewertet (Zusatz: „maybe preferred over unfractionedheparin“).

Unfraktioniertes Heparin kann – widersprüchlicherwiese alsKlasse I-Empfehlung – „inpatients not receiving bivalirudin or enoxaparin“ verwendet werden.
Die Wertung als Klasse I mag mit der jahrelangen,traditionellen Praxis  und Erfahrung mitunfrakt. Heparin zusammenhängen.  Vielleichtwird auch hier, gemäß „Murder your darlings“ ein Studien-angepasstes Umdenkenstattfinden.

Allein der Preis macht Bivalirudin (Klasse I-Empfehlung nachESC) in der alltäglichen Praxis zu einer „unattraktiven“ Alternative zu Enoxaparin oder unfraktioniertem Heparin.


Wie in der letzten Diskussion zu dieser Thematik vorgebracht, ist wenig verständlich, warum nicht die fraktionierten LMWH in der täglichen Praxis eingesetzt werden. Dies hat sicherlich mit Ängsten während der Intervention zu tun. Auch der Wechsel von einem Antikoagulanz zum Anderen birgt größere Probleme. Ich denke, dass wir intern die Thematik nochmals diskutieren werden. "Murder your darlings" .... sicherlich die richtige Ansage!


Kommentare:

  1. Das Argument bei uns am Lehrkrankenhaus für Heparin UFH und gegen Enoxaparin ist, dass die noch liegende Schleuse erst nach PTT-Kontrolle gezogen werden soll und Enoxaparin eben nicht mal eben kontrolliert werden kann. Was kann man da entgegnen?

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  2. Dazu langt der Blick in die Fachinfo:

    Wenn ein Gefäßverschluss verwendet wird, kann die Gefäßschleuse sofort entfernt werden. Wenn eine manuelle Kompressionsmethode verwendet wird, sollte die Gefäßschleuse 6Stunden nach der letzten Enoxaparin-Gabe entfernt wer- den. Wenn die Behandlung mit Enoxaparin- Natrium fortgesetzt wird, sollte die nächste Dosis frühestens 6 bis 8 Stunden nach Ent- fernung der Gefäßschleuse gegeben wer- den. Falls während der PTCA Heparin ver- abreicht wurde, sollte zusätzlich vor Schleu- senentfernung sichergestellt werden, dass sich die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) nor- malisiert hat (d. h. weniger als 180 s beträgt)

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    1. Dazu nur noch ein kleiner Kommentar der ESC:
      "There are no solid data recommending the use
      of activated clotting time to tailor dose or monitor UFH..."

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  3. Dieser Artikel hat viele Kommentare ausgelöst. Auch intern wurde viel und heiss diskutiert.

    Embracecomplexity hat deshalb eine längere Kommentierung verfasst. Hier sind einige Punkte, die auch von Marcus Gnad vorgebracht sind nochmals erwähnt. Außerdem einige Punkte erweitert.

    Schauen Sie sich deshalb den neuen Blog vom 28. September 2012 an. Hab die Kommentierung, die ich als eMail erhalten habe, eingestellt.

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