Samstag, 29. September 2012

Der Patient mit COPD - Hätten Sie es gewusst?


Wie gestern angekùndigt, bin ich heute auf der Interpneu gewesen. Eine seit vielen Jahren stattfindende pneumologische Fortbildung in Nūrnberg. Grosses medizinisches Kino!

Freitag, 28. September 2012

Part 2 - Antikoagulation bei STEMI

Hallo. Hier eine etwas ausführliche Antwort von Embracecomplexity als Antwort auf die Kommentierung zu einem kürzlich veröffentlichten Post. Danke für die ausführliche und bebilderte Antwort! Here it is ....

Wochenende noch nicht verplant?

Liebe Kollegen, das Wochenende steht vor der Tür .... das Wetter macht auch seine Zicken.

Aus diesem Grund möchte ich Ihnen eine hervorragende pneumologische Fortbildung empfehlen, welche heute und morgen (28/29. September) im Germanischen Nationalmuseum, Nürnberg, stattfindet.

Insbesondere die Programmpunkte am Samstag vormittag und frühen Nachmittag sind auch für Notfall- und Intensivmediziner von großem Interesse. Es würde mich freuen, Sie dort zu treffen!

Donnerstag, 27. September 2012

Welches Antikoagulans beim STEMI mit primärer PCI?

Bereits in einigen vorangehenden Diskussionen wurde die Thematik "Antikoagulation von Patienten mit STEMI" aufgegriffen. Es wurden einige Leitlinien und Publikationen diskutiert. Gerne möchten wir hier nochmals in die Tiefe gehen.

1.    Enoxaparinversus  Heparin unfraktioniert

Die Studienlage spricht eindeutige Worte zu Gunsten Enoxaparin gegenüberunfrakt. Heparin beim STEMI: sowohl wasMortalität als auch (überraschenderweise..) was Sicherheit ="major bleeding" betrifft. V.a. Patienten mit STEMI und primärer PCI profitierenvon Enoxaparin (Mortalität: 48% relative/2,9% absolute Risikoreduktion, NNT=34;Major bleeding: 28% relative/1,9% absolute Risikoreduktion, NNT=53). Auch dieAnzahl von "minor bleedings" ist in der Enoxaparin-Patientengruppeniedriger, wenn auch nicht signifikant. Grund für den Überlebensvorteil sehendie Autoren der Metaanalyse in der Prävention ischämischer Ereignisse, diedurch die stabile und vorhersagbare Pharmakokinetik von i.v.-Enoxaparin erreicht wird > optimale Antikoagulation bei mehr als 90% der Patienten!.

Danebenspielen günstige endotheliale und antiinflammatorische Wirkungen von Enoxaparinevtl. eine Rolle. Die höhere Sicherheit, welche durch die i.v.-Verabreichungerreicht wird, wirkt sich ebenfalls positiv auf die Mortalität aus.

Bivalirudin wurde in einer randomisierten Studie gegen die Kombinationaus Heparin+GpIIb/IIIa-Antagonist verglichen. Es ergab sich ein Vorteil zu Gunsten Bivalirudin bezüglich Mortalitätund Blutungsrisiko. Eine Metaanalyse (siehe oben; 9 Studien; Vergleich Bivalirudin vs Heparin) bestätigte die bessere Sicherheitmit weniger Blutungskomplikationen, eine Überlebensvorteil konnte jedoch nichtgezeigt werden. Nebenbei: die Kosten pro PCI-Behandlung für Bivalirudin liegen füreinen 70 kg-Patienten bei 511,36 bis 1.022,72 €.

3.    Heparin unfraktioniert
Bezüglich unfraktioniertem Heparin existieren bisher keine randomisiertenPlazebo-kontrollierten Studien, allerdings – so die ESC-Leitliunie -: „there isa large body of experience with this agent“.

Zusammenfassend:
Enoxaparin ist nachaktueller Studienlage als First-choice-Antikoagulans (sicher +  Überlebensvorteil) beim STEMI mit primärerPCI zu sehen.
In den neuen ESC-STEMI-Leitlinien wird es „nur“ mit einerKlasse IIb-Empfehlung gewertet (Zusatz: „maybe preferred over unfractionedheparin“).

Unfraktioniertes Heparin kann – widersprüchlicherwiese alsKlasse I-Empfehlung – „inpatients not receiving bivalirudin or enoxaparin“ verwendet werden.
Die Wertung als Klasse I mag mit der jahrelangen,traditionellen Praxis  und Erfahrung mitunfrakt. Heparin zusammenhängen.  Vielleichtwird auch hier, gemäß „Murder your darlings“ ein Studien-angepasstes Umdenkenstattfinden.

Allein der Preis macht Bivalirudin (Klasse I-Empfehlung nachESC) in der alltäglichen Praxis zu einer „unattraktiven“ Alternative zu Enoxaparin oder unfraktioniertem Heparin.


Wie in der letzten Diskussion zu dieser Thematik vorgebracht, ist wenig verständlich, warum nicht die fraktionierten LMWH in der täglichen Praxis eingesetzt werden. Dies hat sicherlich mit Ängsten während der Intervention zu tun. Auch der Wechsel von einem Antikoagulanz zum Anderen birgt größere Probleme. Ich denke, dass wir intern die Thematik nochmals diskutieren werden. "Murder your darlings" .... sicherlich die richtige Ansage!


Mittwoch, 26. September 2012

Procalcitonin - Wirklich der Weisheit letzter Schluß?


Auch bei uns hat sich bei vielen Kollegen (und Kolleginnen) eingebürgert, Procalcitonin als wichtigen Biomarker für die Diagnostik einer bakteriellen Infektion zu verwenden. Aber ist dem wirklich so?

Dienstag, 25. September 2012

Ulkusblutung nach H.p. Eradikation

Heute mal ein Thema, das nicht nur den Notfallmediziner in uns interessiert. Was ist "State of the Art" nach stattgehabter Ulkusblutung? Üblicherweise wird bei pos. H.p. Befund eradiziert, anschließend eine Prophylaxe mit Säureblockade durchgeführt.

Montag, 24. September 2012

Sterblichkeit bei Stroke als "Qualitätsindikator"?

In der Medizin nehmen zusehends harte Qualitätsindikatoren eine wichtige Rolle ein. Wer kennt nicht die Sterblichkeitsrate bei ambulant erworbener Pneumonie? Sie soll eine wichtige Aussage über die Güte einer adäquaten Diagnostik und Therapie geben.

Ähnlich verhält es sich auch bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall. In einer aktuellen Studie wurde gezeigt, dass die frühe Sterblichkeit von Patienten mit Schlaganfall durchaus auch von anderen Faktoren wie z.B. Patienten- oder Angehörigenwille abhängig sein kann.

Ich denke, dass es wichtig ist, nicht nur Zahlengläubig zu sein und auch die Faktoren, die eigentlich erst die richtige Medizin ausmachen, berücksichtigt werden müssen. Also, nicht zu zahlengläubig sein!!!

Sonntag, 23. September 2012

How to prevent C Diff Infection

Guten Morgen! Der Herbst kommt langsam richtig in Fahrt und damit auch die Zeit der respiratorischen Infekte. Gleichzeitig wissen wir, dass die Rate an Patienten, die längere Zeit wg einer C diff assoziierten Diarrhoe behandelt werden müssen oder sogar sterben dtl zugenommen hat. Wo ist hier der Link?

Samstag, 22. September 2012

Battle Sign - Hinweis für Schädelbasisfraktur

Bei Patienten mit Sturz auf den Kopf muss differentialdiagnostisch immer an eine Schädelbasisbruch gedacht werden. Neben einem Orbitahämatom, Liquorrhoe, Rhinorrhoe ist auch das 'Battle Sign.' Hinweis für eine mögliche Schädelbasisfraktur.

Wie schaut dies aus? Schauen Sie sich Clinical Images der aktuellen NEJM Ausgabe an.
Link: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMicm1100820


Nach diesem klinischen Zeichen muss man aktiv suchen!

Freitag, 21. September 2012

Adrenalin bei REA - Wirklich sinnvoll?


Verzeihen Sie die Sendepause in den letzten Tagen. Ich war sehr eingebunden in die DGINA Jahrestagung in Berlin. Die Jahrestagung der DGINA hat wieder zugelegt. Sowohl inhaltlich als auch vom Veranstaltungsort top. Nun aber mal wieder etwas Inhaltliches. 

Dienstag, 18. September 2012

Troponin und seine Interpretation

Bin z.Z. auf einem sehr interessanten Meeting über die Entwicklung von Troponin-Assays.

Deshalb möchte ich auf unsere täglichen Schwierigkeiten mit der täglichen Interpretation von Troponin-Werten eingehen und ein auf dem Meeting demonstrierten Video zeigen. Er ist didaktisch wirklich sehr wertvoll ;-)  und zeigt natürlich treffend den täglichen Wahnsinn.

Bis bald dann wieder. 
Das DGINA Jahresmeeting steht vor der Tür! Hoffe, dass wir uns dort sehen werden!

Montag, 17. September 2012

Marcumarisierung bei Vorhofflimmern - Wie entscheiden?

Die orale Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern (paroxysmal, persistierend, permanent) hat sich die letzten Jahre grundlegend geändert. War ich noch "aufgewachsen" mit der Vorstellung, dass bei kurzzeitigem Vorhofflimmern (<24h) keine Antikoagulation notwendig ist, wird zwischenzeitlich eine Risikostratifizierung durchgeführt und dann mit der Antikoagulation begonnen.

Samstag, 15. September 2012

Fancy EKG - Patient mit Unwohlsein

Es stellte sich ein 80 jähriger Patient in der Notaufnahme vor, nachdem er schlecht geschlafen habe. Ihm sei seit dem Zubettgehen "schlecht" und "unwohl". Ansonsten keinerleit Beschwerden, er komme nicht so richtig in die Höhe.

Freitag, 14. September 2012

Daily Drama 3 - Ten minutes clinical examination

Wie bereits in vorausgehenden Posts diskutiert, ist die Diagnostik von Patienten mit Schwindel nicht immer einfach. Wie unser neurologischer Chefarzt mir gegenüber auch äußerte gibt es immer wieder Situationen, wo der Untersuchungsbefund auf eine periphere Läsion des Vertigo hinweist, und dann doch eine zentrale Ursache nachgewiesen werden konnte.

Donnerstag, 13. September 2012

Sepsis Bundle Einführung - Ein Erfolgshit?

Heute ist World Sepsis Day 2012. Ich hoffe, dass auch Ihre Klinik an dieser Aktion teilgenenommen hat, die Prof. Reinhart in Jena auch in Deutschland sehr propagiert hat. Wir sind auf alle Fälle mit von der Partie ....

Deshalb gehen wir auf dieses Thema an dieser Stelle näher ein:
Es werden ja in letzter Zeit immer wieder Punkte diskutiert, welche gegen eine aggressive Volumengabe bei Sepsis sprechen. Ich denke, dass das frühe, standardisiert Vorgehen von großem Vorteil ist, deshalb ...


Mittwoch, 12. September 2012

Notfallmedizin "leise" - Der Patient mit schwerer asymptomatischer Hypertonie

Ich bin regelmässig erstaunt, wie aggressiv Patienten mit arterieller Hypertonie in der Notaufnahme bzw. im Rettungsdienst behandelt werden. Dies umso verwunderlicher, da aktuell auch die antihypertensive Dauertherapie bei leichter art. Hypertonie generell in Frage gestellt wird. Aber wir wollen uns mit den Themen der Notfall- und Rettungsmedizin beschäftigen ....

Dienstag, 11. September 2012

Fancy EKG (Lösung) - Der Patient mit Synkope

Nun, vor kurzem hatte ich Ihnen ein wunderliches EKG im Blog gezeigt. Dieser Post hatte große Zugriffszahlen und natürlich auch ein paar Kommentierungen. Die Lösung lautet .....

Montag, 10. September 2012

YEP – Atypische und typische Symptome beim ACS


Das Diagnostizieren eines akuten Myokardinfarktes spielt in der Akutmedizin eine entscheidende Rolle.
EKG, kardiale Marker und Herzecho sind bei der Diagnosestellung nicht wegzudenken. Aber bei welchem Patienten? Häufig stellen sich Patienten mit atypischen Beschwerden vor, die primär gar nicht als ACS identifiziert werden:

Sonntag, 9. September 2012

Daily Drama part 2 - Der Patient mit Schwindel in der Notaufnahme

Vor kurzem hatten wir uns ja in einem ersten Schritt damit beschäftigt, welche Schritte wir bei einem Paitenten mit Schwindel zunächst gehen sollen (Differenzierung zwischen "richtigen Schwindel"; Gleichgewichtsstörung, Beinahesynkope, unspezifische Symptome (=Light-Headedness).

Nun wollen wir uns damit beschäftigen, wir wir Patienten mit einer zentralen Ursache des Schwindels am Günstigsten identifizieren.

Samstag, 8. September 2012

News - Gerontologischer Analphabetismus

Ich zitiere üblicherweise in meinem Blog nicht andere Blogs. Aber der Blog über den "Analphabetismus" gegenüber den Sorgen und Chancen einer immer älter werdenden Bevökerung fand ich sehr spannend.

Freitag, 7. September 2012

Case Presentation - Der Patient mit akutem peripheren Vestibularisausfall

Wir beschäftigen uns zur Zeit mit der Differenzierung von Schwindel. Aus meiner Sicht sehr hilfreich sind gute Fallbeschreibungen und natürlich auch Videos, die die Ergebnisse von normalen aber auch pathologischen Befunden zeigen.

Donnerstag, 6. September 2012

Biometrie für den Notfallmediziner

Heute erst hatte ich wieder ein Gespräch mit unseren Kollegen über den Stellenwert diagnostischer Tests. Man führt ja allerlei Dinge durch (z.B. auch die Auskultation, die Blutdruckmessung etc.) und man ist sich häufig nicht darüber im Klaren, dass jeder dieser Aktionen als "diagnostischer Test" zu werten ist und damit in Abhängigkeit von der "Vortestwahrscheinlichkeit" in die Diagnosefindung einfliesst.

Kompliziert?

Mittwoch, 5. September 2012

Daily Drama part 1 - Der Patient mit Schwindel

Ich bin mir nicht drüber im Klaren, ob die Thematik "Schwindel" nur ein Problem eines Maximalversorgers ist (wo verschiedene Fachspezialisten sich um diese Thematik kümmern) oder auch kleinere Häuser ähnliche Probleme ist.

Einen schönen Überblick hatte ja bereits Jan Welker gegeben. Einfach nochmals kurz in Erinnerung gerufen.

Was mein ich? Nun, ein Patient kommt mit Schwindel in die Notaufnahme. In Abhängigkeit davon, wen er als Erstes sieht (Neurologe oder HNO-Arzt oder Internist) bekommt er ein CT oder nicht. Und dann geht die Reise los. Wie kann man damit besser umgehen?

Dienstag, 4. September 2012

Fancy ECG - Der Patient mit Synkope

Schon längere Zeit hatte ich - entschuldigen Sie - kein EKG zum Mitraten eingestellt. Nun ist aber mal wieder Zeit dazu:

Montag, 3. September 2012

Die Kontroverse: IABP beim kardiogenen Schock out?


Kardiogener Schock – was bringt die IABP?
Der  kardiogene Schock hat trotz der in den letzten Jahren verbesserten logistischen Abläufe, Interventionstechniken und Innovationen in der antithrombozytären Therapie des akuten Koronarsyndroms eine unverändert hohe Mortalität (ca. 57% In-hospitality –Mortalität).

Sonntag, 2. September 2012

Case Image - zerebrale Luftembolie

Im N Engl J Med ist in dieser Woche ein eindrucksvolles CT-Bild eines jungen Patienten mit zerebraler Luftembolie abgebildet. Schauen Sie sich die Bilder an. Sehr eindrucksvoll!

Duale Plättchenhemmung bei ACS - CME Fortbildung bei Medscape

Guten Morgen. Bei Medscape gibt es eine hervorragende Fall-basierte Fortbildung zum Thema Thrombozytenaggregationshemmer beim akuten Koronarsyndrom (non-ST-Elevations-ACS). Registrierung ist kostenlos, diese Webseite ist es aus meiner Sicht wirklich wert, öfters besucht zu werden. Es werden klinisch relevante Übersichten und aktuelle Informationen präsentiert.

Samstag, 1. September 2012

Opiate bei der Notfallintubation/RSI?

Wiederholt wurde ich gefragt bzw. wurde kommentiert, ob bei der RSI tatsächlich Opiate verwendet werden sollen/müssen. In der Literatur werden häufig keine Opiate verwendet.