Mittwoch, 5. September 2012

Daily Drama part 1 - Der Patient mit Schwindel

Ich bin mir nicht drüber im Klaren, ob die Thematik "Schwindel" nur ein Problem eines Maximalversorgers ist (wo verschiedene Fachspezialisten sich um diese Thematik kümmern) oder auch kleinere Häuser ähnliche Probleme ist.

Einen schönen Überblick hatte ja bereits Jan Welker gegeben. Einfach nochmals kurz in Erinnerung gerufen.

Was mein ich? Nun, ein Patient kommt mit Schwindel in die Notaufnahme. In Abhängigkeit davon, wen er als Erstes sieht (Neurologe oder HNO-Arzt oder Internist) bekommt er ein CT oder nicht. Und dann geht die Reise los. Wie kann man damit besser umgehen?
Nun, ich finde eine Arbeit aus dem Am Fam Physician 2010 sehr, sehr hilfreich. Der Artikel ist frei downloadbar und gibt eine immense Hilfe bei der systematischen Vorgehensweise zur Abklärung von Patienten mit Schwindel, die sich in der Notaufnahme vorstellen:

Als erstes muss der Notfallmediziner die "Form" des Schwindels analysieren. Die deutsche Sprache ist hier etwas ungenau, da Patienten (und Mediziner) viele verschiedene Symptome unter dem Begriff "Schwindel" subsummieren. Im Englischen würde man von "dizziness" sprechen (Taumel, Schwindel)

Was meine ich?
Nun es gibt folgende Formen:
1) Den richtigen Schwindel (Drehschwindel oder Vertigo), d.h. dieses Symptom gibt den Hinweis, ob das vestibuläre System involviert ist.
2) Disequilibrium (schwierig in die deutsche Sprache zu übersetzen, ich würde sagen: gestörtes Gleichgewicht, Gangunsicherheit etc.)
3) Beinahe-Synkope oder Kollaps als Hinweis für eine Minderperfusion des Gehirns (Vorstufe der Synkope, d.h. Reduktion des zerebralen Blutflusses z.B. als Medikamentennebenwirkung, aber auch als kardiales Symptom z.B. bei Rhythmusstörungen)
4) "Light-Headedness" (schwierig ins Deutsche zu übersetzen, vielleicht am ehesten: Benommenheit, komisches Gefühl im Kopf etc).

Zusammenfassend muss bei jedem Patienten, der sich mit dem Symptom Schwindel vorstellt, versucht werden, in eines dieser 4 Kategorien zu differenzieren. Dies geschieht am Besten mittels einer etwas detaillierteren Anamnese. Die Durchführung eines CCT in dieser Situation IST kontraindiziert. Das CCT sollte nur avisiert werden, wenn eine zentrale Störung vermutet wird. Meist liegen noch weitere Symptome vor!

Die weitere Differenzierung zeigt aus meiner Sicht sehr schön die Abb. 2 aus dieser Arbeit:





Kommentare:

  1. Das Leitsymptom "Schwindel" war eines der schönsten Themen in unser Differentialdiagnose-Vorlesung. Bei uns hieß es: Drehschwindel, Schwankschwindel oder Benommenheitsschwindel; danach würde sich alles weitere richten.
    Ich durfte auch schon live miterleben, dass ein kombinierter Anzeigefehler des EKGs (HF 35-40, real und effektiv 70-80) zusammen mit einer unvollständigen Anamnese über die Art des Schwindels den Patienten auf die Intensivstation brachte, V.a. Schrittmacher-Fehlfunktion. Enddiagnose war ein Morbus Menière. Das hätte man in der Notaufnahme schon klären können!

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  2. Dies ist eines der heikelsten, wenn nicht der heikelste Symptomenkomplex überhaupt (vielleicht allenfalls übertroffen von der "AZ-Minderung"). Ich finde den Ansatz zunächst auf eine Bildgebung zu verzichten und eine ausführliche Anamnese durchzuführen absolut essentiell. Leider scheitert der oben dargestellte Algorithmus all zu häufig an den sprachlichen Kapazitäten von Patient und gelegentlich auch Arzt, so dass bereits eine Einteilung in eine der vier Spalten unmöglich wird. Ebenso aufpassen sollte man mit geschlossenen Fragen, die Patienten in die Richtung der vermuteten Diagnose führen sollen...

    Am Schwindelbeispiel zeigt sich ausserdem deutlich wie gefährlich eine zu frühe Facheinteilung von Patienten ist. Welcher HNO-ler fühlt sich sicher im Bereich der internistisch-neurologischen Schwindelursachen? Und andersherum? Wer in der Klinik kennt noch das gesamte Spektrum eines Leitsymptoms? Allenfalls ein gut ausgebildeter Notafallmediziner.

    www.nofame4u.de

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  3. Ja, auch ich find dieses Thema spannend und für unsere tägliche klinische Arbeit sehr wichtig.

    Leider werden entsprechende Techniken und Methoden in der studentischen Ausbildung aus meiner Sicht unzureichend gelehrt. Ich denke, dass die Vorgehensweise, wie sie im zitierten Artikel beschrieben ist, klinisch sehr hilfreich ist. Man muss sich natürlich im Klaren sein, dass es auch Überlappungen gibt und ein Teil der Schwindelabklärung auch ergebnislos sein kann. Enifach probieren und die klinischen Erfahrungen mit ERfahrenen (Notfallmediziner, Internisten, Neurologen) austauschen.

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