Mittwoch, 28. Dezember 2011

Der Patient mit Non-ST Elevations ACS in der ZNA

Die Diagnostik und weitere Behandlung von Patienten, die sich mit akuten Thoraxschmerzen (oder akut aufgetretener Dyspnoe als A.p. Äquivalent) in der Notaufnahme vorstellen, stellen insbesondere die jüngeren ärztlichen Kollegen vor große Herausforderungen: Werden 10 verschiedene erfahrene Kollegen nach dem weiteren Procedere in einem speziellen Fall gefragt, erhalten sie schätzungsweise 17 verschiedene Antworten.... kurz, es fällt schwer, ein verlässliches Muster der ärztlichen Handlungsweise zu erkennen und dies für zukünftige Fälle anzuwenden.

Wie kann man die eigene Entscheidungsfähigkeit in dieser vertrackten Situation verbessern? Sicherlich ist hilfreich, sich mit erfahrenen, interventionell tätigen Kardiologen auszutauschen und fallbezogen die verschiedenen Entscheidungsmöglichkeiten zu diskutieren und dadurch hausspezifische Handlungsweisen zu internalisieren. Vorab sollte man sich aber auch die entsprechenden Leitlinien der Europäischen Kardiologengemeinschaft durcharbeiten ... (Amerikanische Leitlinien hier; Kommentar und Zusammenfassung hier) zumindest die relevanten Punkte zur Diagnostik und Entscheidungsfindung sind wichtig. Auch ein eigener Artikel (gerne auf Nachfrage als Reprint erhältlich) kann den Aspekt der Diagnostik bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Elevation weiter beleuchten.

Im folgenden sind wichtige Kriterien aus den Leitlinien zusammengefasst, welche als Anhaltspunkt für das Prozedere (invasive Abklärung oder nicht, weitere nicht-invasive Diagnostik) hilfreich sein könnten (Tabelle).

Aber Vorsicht: Eine derartige Zusammenstellung kann wichtige Richtschnur sein, die individuelle Entscheidung muß die Gesamtsituation des Patienten mit den aktuellen Befunden berücksichtigen.

Ich hoffe trotzdem, dass die Tabelle hilfreich ist und die einzelnen Entscheidungen "transparenter" gestalten lässt. Probieren Sie es aus, diskutieren Sie Ihre Fälle mit den erfahrenen Kollegen in der Notaufnahme.


Tabelle aus den Leitlinien zum Non-ST Elevations ACS
(modifiziert nach Hamm et al. ESC Guidelines, 2011):
Empfohlene Vorgehensweise bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Elevation entsprechend der vorgenommenen Risikostratifizierung (GFR, glomeruläre Filtrationsrate; CABG, aortokoronare Bypassoperation; PCI, perkutane koronare Intervention; GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events; EKG, Elektrokardiographie; modifiziert nach [28]).


Sehr hohes Risiko: Angiographie innerhalb von 2h:
- Refraktäre Angina
- Rezidivierende Angina trotz Therapie
- Ausgeprägte ST-Streckensenkungen
- Schwere Herzinsuffizienz
- Ventrikuläre Arrhythmien
- Hämodynamische Instabilität 
- GRACE Risk Score >140

Hohes Risiko: Angiographie innerhalb von 24 h:
- GRACE Risk Score >140
- GRACE Risk Score <140 mit einem primären Kriterium für hohes Risiko (z.B. relevanter Troponinanstieg oder -abfall; Dynamische ST-Strecken- oder T-Wellenveränderungen (symptomatisch oder stumm))

Intermediäres Risiko: Angiographie innerhalb von 72 h:
- Kein Kriterium für sehr hohes Risiko
- Kein primäres Kriterium für hohes Risiko
- Sekundäres Kriterium für hohes Risiko (Diabetes mellitus; Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min);  Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (Ejektionsfraktion <40%); Frühe Postinfarkt-Angina; Zustand nach CABG oder vor kurzem erfolgter PCI
- GRACE Risk Score 109-140

Niedriges Risiko: keine oder nur elektive Angiographie:
- Kein Schmerzrezidiv
- Keine Herzinsuffizienz
- Keine EKG-Veränderungen
- Kein Troponinanstieg initial oder nach (3) 6 9 Stunden
- Keine Ischämie induzierbar
- GRACE Risiko Score <109

Kommentare:

  1. Vielleicht noch eine kleine Ergänzung: ein LSB als Grund für eine sofortige Katheteraktivierung ist auf dem Rückmarsch, möglicherweise deswegen findet es sich auch nicht in dieser Tabelle (ein guter Link hierzu hier:http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2011/05/lbbb-is-there-stemi.html).
    Die Betrachtung der Ableitung aVR mit dem Nachweis einer dortigen isolierten ST-Hebung erfüllt formal zwar nicht die ST-Hebungskriterien (nur eine Ableitung) kann allerdings als Hinweis auf Hauptstammstenose gelten und sollte eigentlich auch in der Tabelle enthalten sein.

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  2. ach ja, und der Link zum zweiten Teil der Anmerkung: http://lifeinthefastlane.com/2010/05/another-widow-maker/

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  3. Danke für den ersten Kommentar! Gibt einen Preis ;-)
    Insbesondere die Anmerkung zur "Hebung in Ableitung aVR" (=Senkung von -aVR) ist ein Risikofaktor für eine schwere koronare 3-Gefäßerkrankung bzw. eine Hauptstammstenose.

    Meines Wissens wird diskutiert, ob dieses Kriterium ein unabhängiger Prediktor ist, deshalb vermutl. nicht in den Leitlinien enthalten. Aber als praktischer Tipp bei der Beurteilung des EKGs aus meiner Sicht sehr wertvoll. Guten Rutsch!

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  4. Um die Europäer gegenüber den Amis nicht zu vernachlässigen, hier der richtige Link zur Leitlinie:
    http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-NSTE-ACS-FT.pdf

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  5. Herzlichen Dank ... Link korrigiert! Korrekturen und Ideen sind ebenfalls jederzeit willkommen!

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