In der notfallmedizinischen und kardiologischen Fachliteratur wurden schon mehrfach kleinere Studien zum Thema "Koronare CT Angiographie" bei Patienten mit ACS publiziert. Grundkonzept ist, auf Stresstests zu verzichten, und Patienten mit akutem non-ST-ACS und niedrigem/intermediärem Risiko mittels CCTA abzuklären und bei unauffälligem Befund in die ambulante Versorgung zu entlassen.
Ganz ehrlich gesagt, ich war bisher skeptisch. Warum? Strahlenbelastung und die Skepsis, ob anatomische Informationen (=CCTA Bilder) einem funktionellen Verfahren ebenbürtig sind.
Nun, diese Frage beantwortet nun eine Meilensteinarbeit aus dem NEJM, die auf dem ACC vorgestellt wurden.
Es wurden 1370 ACS Patienten mit einem TIMI Risk Score von 0-2, die sich in der Notaufnahme vorstellten, entweder nach Standard behandelt (Abklärung mittels Stresstest mittels Bildgebung) oder mittels CCTA abgeklärt.
Von den 640 Patienten, die ein unauffälliges CCTA hatten, verstarben im weiteren Verlauf niemand bzw. hatte keiner einen Myokardinfarkt. Im Gegensatz zur Standardgruppe wurden mehr Patienten in die ambulante Versorgung entlassen, mussten weniger lang in der Klinik bleiben. 4% (n=37) wurden bei positivem Berund koronarangiographiert und dreiviertel davon hatten einen positiven Befund.
Insgesamt somit sehr positive Befunde ..... oder? Nun, 20% der Patienten konnte nicht untersucht werden, da sie eine zu hohe Herzfrequenz hatten. Aber ansonsten doch sehr erfolgversprechende Ergebnisse.
Die Strahlenbelastung wird in der Diskussion kritisch angesprochen, man argumentiert, dass neue Protokolle die Strahlenbelastung deutlich reduzeren lässt.
Inwieweit diese Vorgehensweise demnächst wirklich in der Routine umgesetzt werden kann steht aus meiner Sicht zumindest in Deutschland noch in den Sternen. Eine derartige Vorgehensweise macht eine gemeinsame Verständigung notwendig, die Indikationen für diese Untersuchungen wurden streng gestellt und die Interpretation der Untersuchungen ist bisher Experten vorenthalten. Natürlich ist auch die Geräteausstattung Voraussetzung. Auf der anderen Seite werden andere aufwändige und invasive Untersuchungen, wie z.Z. in Deutschland üblich, weniger häufig notwendig sein.
Spannend finde ich, dass die Einschlusskriterien eine formale Risikostratifizierung mittels TIMI Score erforderten. Dies wird in den Leitlinien empfohlen. Führen Sie dies in der Routine schon durch? Natürlich wäre auch eine Stratifizierung mittels GRACE Risk Score eine gute Alternative, dies wird bei uns bevorzugt.
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