YEP - „Cryptic shock“ – Herausforderung in der ZNA

In ihrer lesenswerten Arbeit (erschienen in der Resuscitation 2011) diskutieren Puskarich et al.

die Therapie des „kryptischen“ Schocks nach den Prinzipien „early goal directed therapie“ (EGDT).

Unter „cryptic shock“ versteht man eine Minderperfusion der Gewebe (z.B. im Rahmen eines septischen Schocks) bei normalen Blutdruckwerten. Erst vor kurzem haben wir über diesen Begriff diskutiert. Extrem schwierig, ob man hier noch eine Unterteilung in Schock bzw. kryptischen Schock machen muss. Die Definition des Schocks beruht auf der globalen Minderperfusion, welche über die Störung der Mikrozirkulation (siehe unten) definiert ist. Sei´s drum, lassen Sie uns trotzdem über den kryptischen Schock (also den, der für uns "verborgen" ist und detektivisch entdeckt werden muss!) sprechen.


Der Schockindex (HF/RR sys.), der in vielen Lehrbüchern noch für die Definition bzw. Diagnose eines Schocks verwendet wird, ist in diesem Fall keine Hilfe, wiegt sogar in falsche Sicherheit. Unser Chef sagt immer, das ist das Letzte und sollte UNBEDINGT aus dem Gedächtnis gestrichen werden. Schock wurde von einer Task Force als systematische Minderperfusion der Endorgane aus Mikrozirkulationsebene definiert und sollte auch klinischen so verwendet werden. Der Blutdruck ist tatsächlich sekundär! Die richtige Definition erlaubt das richtige Handeln!


Angesichts der Tatsache, dass die Krankenhaus-Sterblichkeit von „verstecktem“ und offensichtlichem Schock ungefähr gleich hoch ist, kann dies fatale Folgen haben.
Hinweis auf die Schocksituation sind in diesem Fall, neben klinischen Zeichen (verlängerte Rekapillarisierungszeit, kalte und feuchte Extremitäten, marmorierte Haut, reduzierte zentralvenöse Sättigung etc.), vor allem erhöhte Serumlaktatwerte.
In besagter Veröffentlichung schlagen die Autoren nach Analyse ihrer Daten bei Sepsispatienten entsprechend eine schnellstmögliche Therapie im Sinne der EGDT, also mit initialer aggressiver Volumentherapie, ggf Katecholaminen und kalkulierter antibiotischer Therapie, vor.

Eine ähnliche Problematik wird von einer Schweizer Autorengruppe im Rahmen eines Case-Reports mit dem Titel „Blockiert shockiert“ (erschienen u.a. in „Der Notarzt“ 2011) thematisiert.
In besagtem Fall erschwert sich die Diagnose eines Schocks (bei einem älteren Patienten mit E-coli-Sepsis) durch den Notarzt durch die vorbestehende Betablocker-Medikation des Patienten und die dadurch bedingte „normale“ Herzfrequenz.
Auch diesmal führt der Schockindex in die Irre und die Diagnose muss anhand der Klinik gestellt werden.

Letztendlich lohnt sich die Beschäftigung mit dem Thema „Sepsis“ und „septischer Schock“, da dieses Krankheitsbild nur bei rechtsseitiger Diagnose und Therapie kontrollierbar ist.

Der gute, alte Schockindex (wobei die Betonung auf alt liegt) ist als alleiniges Diagnosewerkzeug hierfür nicht zu gebrauchen und darf auf keinen Fall überbewertet werden.

Welche Erfahrungen habt ihr diesbezüglich gemacht ?
Auch schon mal auf den Schockindex "reingefallen" ?