Akute Thoraxschmerzen sind DAS Leitsymptom des akuten Koronarsyndroms. Es gibt aber einen relevanten Anteil von Patienten mit akutem Koronarsyndrom, welche KEINE akuten Thoraxschmerzen als Hauptbeschwerdegrund angeben. Letztere Patienten stellen sich meist später in der Klinik vor, und haben ein höheres Risiko zu versterben. Interessiert?
Insbesondere Frauen mit akutem Koronarsyndrom haben häufig ein höheres Risiko zu versterben. Man vermutet, dass dies auf das höhere Lebensalter zurückzuführen ist (KHK manifestiert sich später wie bei Männern) und insbesondere Frauen häufiger KEINE Thoraxschmerzen als Leitsymptom des akuten Koronarsyndroms angeben. Sie merken, jetzt wird es kompliziert und - ganz ehrlich - die Komplexität der Zusammenhänge von Symptomen, Alter, und, und, und .... ist insgesamt etwas unklar und daher auch schwer zu interpretieren.
Aus diesem Grund konnten Canto und Kollegen ihre Untersuchung eines großen Registers von Patienten, die sich wegen Symptomen einer ischämischen Herzkrankheit in US amerikanischen Krankenhäusern vorstellten, hervorragend im JAMA publizieren. In diesem NRMI Register sind über 2 Millionen Patienten rekrutiert!
Was wurde untersucht?
Die Beziehung zwischen Geschlecht, Symptomcharakteristik bei Präsentation, Alter und Krankenhaussterblichkeit sollte untersucht werden, um oben kurz beschriebene Problematik besser charakterisieren zu können.
Was sind die wichtigsten Ergebnisse:
Es wurden die Daten von über EINER Million Patienten aus den Jahren 1994-2006 untersucht. Frauen stellen sich häufiger OHNE Angabe von Thoraxschmerzen vor (42% vs. 31% bei Männern) und insbesondere jüngere Frauen geben KEINE Thoraxschmerzen an. In einer nachfolgenden multivariablen Analyse sind insbesondere jüngere Frauen, die KEINE Thoraxschmerzen als Leitsymptom des dann nachgewiesenen akuten Koronarsyndroms aufweisen, stärker gefährdet: Sie weisen eine höhere Sterblichkeit im Krankenhaus auf. Im höheren Alter nivellieren sich diese Unterschiede.
Frauen haben - insbesondere im jüngeren Alter - eine höhere Sterblichkeit als gleichaltrige Männer. Dies ist eigentlich erstaunlich. Die Autoren postulieren, dass die Manifestation der KHK möglicherweise bei jüngeren Frauen eine andere ist: Möglicherweise spielen Pathologien der Blutgerinnung, Plaqueinstabilität eine größere Rolle, während bei Männern offensichtlich eher die klassische KHK mit Stenosen etc. die vorrangige Rolle spielt.
Eine in einem Interview geäusserte Aussage des Autors fand ich sehr nachdenkenswert: "Our results challenge the wisdom that one size fits all in terms of men and women and presenting MI symptoms. I would argue that we need to tailor the MI message and that young women are particularly at risk for an atypical presentation." Trotz aller, insbesondere such von mir gewünschten "Standardisierung" von Prozessen in der Notaufnahme ist die individuelle Diagnosestellung und Behandlung betroffener Patienten von großer Bedeutung. Und hierzu ist viel klinische Erfahrung und auch die notwendige Zeit erforderlich. Dies ist möglicherweise in den vielen Kliniken Deutschlands noch unzureichend entwickelt ...
Ist diese "Forderung nach Standardisierung" vs. der nun vorgeschlagenen "Individuellen Betreuung" ein Widerspruch in sich?
Nein, ich bin fest überzeugt, dass die Tätigkeit in der Notaufnahme einer Klinik eine extrem hohe Komplexität aufweist und hohe Anforderungen an die individuellen Entscheidungen von Ärzten und Pflegenden stellt. Eine exzellente Diskussion davon abhängiger Faktoren finden Sie in einem tollen Buch von Michael St. Pierre aus Erlangen. Die häufig von fachspezifischen Kollegen geäusserte Kritik an Behandlung und Betreuung des Patienten in der Notaufnahme ist häufig leicht zu treffen, da die Bewertung und Beurteilung "post hoc" und nicht "ex ante" erfolgen kann. Im Nachgang bin auch ich immer klüger als vorher .... Und um diese "ex ante" Entscheidung professioneller machen zu können, sollten wir uns von den Mustern der ärztlichen und pflegerischen Ausbildung, die sich auf die stationäre Medizin mit meist "chronisch Kranken" beziehen (ohne Zeitdruck, der Oberarzt oder Chef kann auch am Abend die Patienten nochmals kurz supervidieren etc.), endlich verabschieden: AKUTMEDIZIN benötigt andere Versorgungsmuster! Und erst die Standardisierung der diagnostischen und therapeutischen Voraussetzungen (z.B. das standardisierte Schreiben eines EKGs bei Thoraxschmerzen, qualitativer Bewusstseinsstörung, Atemnot, und unklaren Zuständen innerhalb von 10min nach Eintreffen) gibt uns aus meiner Sicht die notwendige Zeit, die oben beschriebenen individuellen Entscheidungen in "Ruhe" treffen zu können. Jedes individuell anzuordnende, und dies möglicherweise erst nach längeren Wartezeiten vergeuden wertvolle Zeit. Und hier muss durch Weiterentwicklung der Notaufnahmemitarbeiter (z.B. auch Notfallpflege) die notwendigen Voraussetzungen geschaffen werden, um verantwortlich handeln zu können. Durch diese Standardisierung wird die Voraussetzung für strukturiertes Arbeiten geschaffen, und Zeit gewonnen, die schwierigen Individualentscheidungen korrekt treffen zu können.
Zurück zu den Frauen mit akuten Koronarsyndrom
Wir sollten insbesondere bei jüngeren Frauen mit "atypischen Beschwerden" (unklare Atemnot, "komisches Gefühl" im Brustbereich etc.) an das Vorliegen eines akuten Koronarsyndroms denken. Gleichzeitig erlaube ich mir aber auch vorzubringen, dass häufig erst das genauere und detailliertere Nachfragen der Vorstellungsproblematik doch Beschwerden im Sinne eines akuten Koronarsyndroms beschrieben werden. Und dann haben plötzlich die betroffenen Patienten doch "Thoraxschmerzen". Dies ist aus meiner Sicht auch das Hauptproblem bzw. der wichtigste Kritikpunkt obiger Studie: Ein retrospektiv geführtes Register wird nur das evaluieren können, was in der Routineuntersuchung erfasst wurde. Mit allen Stärken und allen Schwächen ....
Zusammenfassend ist die korrekte Anamnese Grundvoraussetzung für korrektes ärztliches Handeln. Insbesondere bei jüngeren Frauen mit wenig richtungsweisen Beschwerden sollten man durchaus auch an das Vorliegen eines akuten Koronarsyndroms denken. Oft sind Atemnot oder "komische Beschwerden" als A.p. Äquivalent zu sehen. Die standardisierte Basisdiagnostik (12-Kanal EKG, kardiale Biomarker) sollte dann umgehend durchgeführt werden.
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