Der Patient, den niemand mag ....

Delir, Agitation, Aggressivität .... wer kennt diese Wörter nicht. Patienten mit Delir benötigen eine strukturierte Aufarbeitung, um organische Ursachen des Delirs frühzeitig zu erkennen (und diese dann umgehend zu therapieren). Und wer in der Notaufnahme (Ärzte, Pflegende, Arzthelfer, Pförtner, ....) ist nicht genervt, wenn wir einen agitierten bzw. sogar einen aggressiven Patienten zu versorgen haben.

Dies ist aber häufig darauf zurückzuführen, dass nicht strukturiert an die Bewältigung dieser schwierigen Aufgaben herangeführt wurden (und werden). Lassen Sie es mich versuchen ....

In einem vor kurzem geführten Gespräch und nach Rückfragen im Rahmen einer Fortbildungsveranstaltung wurde mir nochmals klar, dass unsere Auffassung, was wir unter Delir verstehen, sehr unterschiedlich ist: Der eine „spürt“ oder „riecht“ es (d.h. hat einen Riecher für das Vorhandensein eines Delirs, meist ist die hyperaktive Form gemeint), der andere Kollege verlässt sich blind auf eines der zahlreich etablierten und publizierten Assessment Instrumente (und vergisst, dass das Instrument nur misst, was es misst; gute Übersicht in JAMA).

Die Lösung liegt in der Mitte: Delir ist ein „Krankheitsbild“ bzw. „Symptom“, welches durch einen (Psychiatrie-) erfahrenen Arzt anhand der DSM-IV Definition unter Berücksichtigung von verschiedenen Parametern als solches feststellt. Es gibt das hyperaktive Delir, das hypoaktive Delir, und natürlich auch Mischformen unterschiedlicher Ausprägung. Ich spreche in diesen Situationen auch gerne von „qualitativer Bewusstseinsstörung“ oder auch von einer „unklaren Enzephalopathie“ .... erst wenn die Diagnose klar ist, werde ich konkret.

Gut, das klingt sehr theoretisch und hilft in der täglichen Praxis auch nur beschränkt weiter. Aber zumindest sollte man sich über diese Begrifflichkeiten ausgetauscht haben.

Delir ist ein „hirnorganisches Psychosyndrom“, welches folgende Elemente beinhaltet:

a) Veränderung des Bewusstseins (Somnolenz bis Agitation)

b) Reduzierte Fähigkeit zu fokussieren, Unaufmerksamkeit

c) Über Stunden bis Tage fluktuierender Verlauf (Delir = „aus der Furche“)

d) Störung des Schlaf/Wach Zyklus

e) Wird verursacht durch Erkrankung, Intoxikation, Entzugssymptomen und medikamentösen Nebenwirkungen

Beschriebene Assessment Tools tragen bei, systematisiert auch den weniger Erfahrenen an diese Thematik heranzuführen. Instrumente wie CAM-ICU u.ä. helfen enorm, diesen Wust an Informationen zu standardisieren. Auch deutschsprachige Instrumente gibt es.

Ich könnte noch stundenlang über „Delir“ schreiben: Beim älteren Menschen haben wir – wie bereits formuliert - vor allem nach Infektionen (Urinstatus obligat! Rö-Thorax wg. Frage nach Pneumonie!), kardiale Dysfunktion, Elektrolytstörungen, Medikamentennebenwirkungen aktiv zu suchen! Aber besser lesen Sie selbst in einem sehr strukturiert und elegant geschriebenen Artikel aus 2007.  Im NEJM ist 2006 ebenfalls ein sehr lesenswerter Übersichtsartikel zu finden. Dieser geht vor allem auf präventive Aspekte ein, die auch durch Pflegende umgesetzt werden können!

Ja, und dann sollten wir noch ein paar Worte über das Management von agitierten bzw. aggressiven Patienten (häufig jüngere Patienten mit Substanzabusus) verlieren. Wirklich sehr schwierig: meist bleibt uns nichts bei sehr aggressiven, meist intoxikierten jüngeren Patienten nichts anderes übrig, als die Patienten zu fixieren („physical restraint“). Aber auch die Möglichkeit, durch medikamentöse Therapie die Situation zu deeskalieren ist gegeben. 


Dieses Thema werde ich nächste Woche näher diskutieren. Ein für mich sehr aufschlußreicher Artikel ist schon 12 Jahre alt. Diese Publikation geht sehr struktuiert vor, weist uns auf unsere „Fehlerhaftigkeit“ in diesen Situationen hin und ist heute aktuell wie nie. Aber aufpassen, es gibt zwischenzeitlich schon neuere medikamentöse Ansätze. Lorazepam 2mg wird als Option erster Wahl in diesem Zustand gesehen, aber auch intranasales Midazolam (höhere Konzentration verwenden) oder Midazolam i.m. wird als Option gesehen.

Zusammenfassend erfordern diese Situationen (Der aggressive Patient) eine individuelle ärztliche Entscheidung und Unterstützung und Verständnis des nicht-ärztlichen Personals – unaufgeregt und wirkungsvoll. Die zitierten Artikel helfen uns, diese schwierigen Entscheidungen besser treffen zu können. Auch Scott Weingart hat sich dieser Thematik in einem hörenswerten Podcast gewidmet