Ein Widerspruch in sich selbst? Nun ja, es gibt tatsächlich einige wichtige Arbeiten, welche klare Hinweise aufzeigen, dass Patienten mit einer Lungenarterienembolie mit extrem niedrigen Risiko auch ambulant behandelt werden können.
An dieser Stelle möchte ich gerne auf eine im August erscheinende Arbeit aus Curr Opin Crit Care verweisen. Exzellent geschrieben und einen hervorragenden Überblick über den Stand der Wissenschaft gebend.
Interessant ist vor allem, dass die Autoren einen Bogen von der Risikostratifizierung zu neuen Therapieoptionen mit oralen Antikoagulantien machen. Aber lassen Sie mich von Anfang beginnen:
Die 90Tage Sterblichkeit bei Patienten mit akuter Lungenarterienembolie reicht von unter 1% bis zu 65%. In den letzten Jahren wurde grußer Aufwand betrieben, insbesondere die very low Risk Gruppe zu identifzieren. Der sicherlich am besten untersuchte Score ist der "Pulmonary Embolism Severity Index" (PESI). Verschiedene Items wie Demographie, Comorbidität, und klinische Befunde unterstützen, die Patienten mit niedrigem Risiko zu identifizieren. Modifikationen des PESI (sPESI), der RIETE Score, der POMPE-C Score und verschiedene Imaging Möglichkeiten (Echo, CT) einschließlich der Verwendung von Biomarkern unterstützen in anderen Modellen, diese Niedrigstrisikogruppe zu identifizieren. Interessant in diesem Zusammenhang ist, dass offensichtlich ein cTnThs Wert <0.014 µg/L alle Patienten identifiziert, welche kein frühes unerwünschtes Ereignis aufweisen. Insbesondere die Kombination mit einer Echokardiographie scheint prognostisch einen hohen Stellenwert zu haben. Hier ist die Literaturstelle.
Und dann wird ein interessanter Bogen zu der Verwendung von neuen oralen Antikoagulantien gemacht. In anderen Worten unterstützt die Verwendung von Rivaroxaban das schnellere Management von Patienten, die dieser Lowest-Risk Gruppe zugeordnet werden kann. Mit anderen Worten ist keine SChulung hinsichtlich der Gabe von LMWH bzw. Marcumar erforderlich. CAVE: Die Zulassung von Rivaroxaban in dieser Thematik ist noch pendent. Die entsprechenden Daten entnehmen Sie der EINSTEIN-PE Studie (2x 15mg/d Rivaroxaban für 21 Tage, dann 20mg Rivaroxaban für die weitere OAK) . Ähnliche Daten zeigt eine Subgruppenanalyse der RE-COVER Studie mit Dabigatran (2x 150mg/d) und weitere Daten werden aus der noch laufenden Studie mit Apixaban erwartet (AMPLIFY).
Im Paper wird dann nochmals dezidiert auf das abgestimmte therapeutische Vorgehen eingegangen.
Meine persönlcihe Meinung: sehr interessanter Ansatz, wir führen bei Patienten mit Very-Low-Risk LE meist eine Kurzzeithospitalisation durch (24h) und entlassen nach SChulung den Patienten in die ambulante Betreuung. Wer weiss, wie lange es gedauert hat, Patienten mit TBVT ambulant zu führen, kann sich vorstellen, welche Dinge zu erwarten sind, wenn Patienten mit Lungenarterienembolie ambulant weiterbetreut werden.
PS: Geneigte Leserinnen und Leser des Blogs werden sehen, dass ich den Begriff "Lungenarterienembolie" verwendet habe .... sprachlich unklar ist einigen, was eine "Lungenembolie" eigentlich sein soll. Schließlich wird ja die Lungenarterie "verstopft". Also .... Lungenarterienembolie ist die korrekte Terminologie 8-)
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