Eine Patientin mit oberflächlicher Thrombophlebitis stellt sich vor. Ich werde gefragt, was man tun solle. Irgendwie glaube ich mich zu erinnern, dass sich da was geändert hätte .... wirklich?
Nun, tatsächlich, es gibt einen Cochrane Review. Ziemlich aktuell. Lassen wir uns kurz darauf ein, was dieser zu sagen hat:
Zunächst gibt es offensichtlich nur wenige qualitativ hochwertige Studien zu diesem Thema (ich darf es kaum sagen, aber die Behandlung oberflächlicher Thrombophlebitis habe ich noch von Famulaturzeiten in Erinnerung .... topischer Salbenverband mit Heparinsalbe ..... noch Ähnliches im Kopf? ). Zur Info: Epidemiologische Studien zeigen, dass das Vorliegen einer Oberflächen Beinvenenthrombose mit einem 8%igen Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose und einem ca. 3%igen Auftreten einer Lungenembolie assoziiert ist. Diese Daten waren mir - ehrlich gesagt - nicht so präsent.
Nun, da hat sich tatsächlich in der letzten Zeit einiges getan: Die sicherlich beste Studie (Calisto Studie, N Engl J Med 2011) ist eine große randomisierte Studie bei 3002 Patienten, bei der gezeigt werden konnte, dass die prophylaktische Gabe von Fondaparinux (2.5mg pro Tag s.c.) über 6 Wochen zu einer signifikanten Reduktion einer tiefen Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolien bei Vorliegen einer oberflächlichen Thrombophlebitis führt (RR 0.15; 95% CI 0.04 to 0.50), auch die Ausdehnung der Thrombophlebitis, (RR 0.08; 95% CI 0.03 to 0.22), und das erneute Auftreten der Thrombophebitis ist reduziert (RR 0.21; 95% CI 0.08 to 0.54) ohne dass es zu erhöhten Blutungskomplikationen kommt. (RR 0.99; 95% CI 0.06 to 15.86). Auch die prophylaktische Gabe von LMWH führt zu signifikanter Reduzierung der Endpunkte. Die Daten zur topischen Gabe zeigen Symptomlinderung, aber keine Hinweise für die Beeinflussung der oben genannten Endpunkte, auch die chirurgische Vorgehensweise scheint Vorteile zu bringen .... wobei die Datenqualität hierzu nicht ausreichend ist.
Zusammenfassend doch sehr interessante Daten zu einer täglich auftretenden Fragestellung. Trotzdem sollten wir momentan KEINE prophylaktische Antikoagulation mit Fondaparinux durchführen. Warum? Lesen Sie den Kommentar des begleitenden Editorials:
Die Rate von 1.3% des kombinierten Endpunkts ist eine Rate, mit der wir uns bei der Diagnostik der Lungenembolie "zufriedengeben". Dies bedeutet, dass wir bei etwa 1% von Patienten, die wir wegen des V.a. LE diagnostizieren und nichts finden, nach Hause lassen, und diese während des Follow-ups eine LE dann doch haben. Wichtig erscheint, dass der Endpunkt Tod nicht signifikant beeinflusst wird und unter den derzeitigen Bedingungen die Kosten zu hoch sind, um eine derartige Therapie zu empfehlen: Die Endpunkte sind vor allem getriggert durch eine zunehmende Extension der oberflächlichen Venenthrombose .... und die kann ja durchaus beobachtet werden und dann ggf. eine Therapie initiiert werden.
Es lohnt sich die Interessant ist ein weiterer Kommentar zu dem oben zitierten NEJM Artikel: Da weder Tod noch die Rate an Lungenembolie durch die prophylaktische Gabe von Fondaparinux beeinflusst wurde, diskutiert Lee Goldman, dass er zum gegenwärtigen Zeitpunkt ohne dem formalen Vorliegen einer Kosten-Effektivitäts-Analyse die in der Studie vorgeschlagene Vorgehensweise einer prophylaktischen Fondaparinuxgabe nicht empfehlen kann. Dies setzt aber voraus, dass Patienten mit oberflächlicher Venenthrombose kurzfristig nochmals beim Hausarzt gesehen werden müssen und eine Therapie bei Extension der oberflächlichen Venenthrombose erfolgen sollte. Zumindest würde ich es so interpretieren. Ich habe auch in Erinnerung (habe die Arbeit leider nicht gefunden), dass bei einer Thrombose der V. saphena magna bis unter 3cm zur Einmündung in die V. femoralis eine therapeutischen Antikoagulation erfolgen soll.
Ich denke, wir müssen uns mehr auch um eine Evidenz-basierte Diagnostik und Therapie von diesen in der Notaufnahme vorkommenden "einfachen" Fragestellungen kümmern. Immer wieder werde ich von den Diensthabenden Kollegen angesprochen, die mit den Fragestellungen der ambulanten Medizin (diese Patienten stellen sich ja immer häufiger bei uns vor) weniger vertraut sind und hier mehr Hilfestellung wünschen. Ich habe ja schon mal auf die hervorragende Zeitschrift "American Family Physician" verwiesen, in dem in hervorragender Weise diese Allerweltsprobleme "State of the Art" vorgestellt und diskutiert werden. Haben Sie noch weitere Ideen, welche wir besprechen könnten?
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