Dienstag, 21. August 2012

YEP - Traumamanagement

Die Behandlung von Trauma Patienten im Schockraum ist in Deutschland die Domäne der Kollegen der Unfallchirurgie und Anästhesie.In interdisziplinären Notaufnahmen oder in kleineren Häusern sehen sich gelegentlich auch Internisten dieser Aufgabe gegenüber. Entsprechend sollten NA-Ärzte idealerweise mit dem Thema "Trauma-Versorgung" vertraut sein (z.B. durch einen ATLS-Kurs).

In ihrem unterhaltsam gestalteten Artikel „Thoughts on the Resuscitation oft he Critically Ill Trauma Patient“ fassen C.M.Meyers und S.Weingart die wichtigsten Prinzipien der Behandlung von stark blutenden Trauma-Patienten zusammen.

Dabei steht die „Tödliche Trias“ aus Azidose, Hypothermie und Koagulopathie und deren Wechselwirkung im Mittelpunkt der Betrachtung. Diesen komplexen Pathomechanismus gilt es zu unterbrechen, was häufig schwierig genug ist, da inadäquate Maßnahmen die Todesspirale eher noch beschleunigen als unterbinden.

So führt beispielsweise die Transfusion von Kristalloiden und EKs zu einer weiteren Verdünnung des Blutvolumens und fördert dadurch die Koagulopathie. Wenn gleichzeitig die Infusionen/Transfusionen zu kalt sind, wird die Hypothermie verstärkt, was  ebenfalls die Gerinnungsstörung vorantreibt und ein Kontrollieren der Blutung erschwert.

Entsprechend wichtig ist die Substitution von Plasma bzw. Gerinnungsfaktoren und ein Erwärmen der infundierten Flüssigkeiten (Faustregel: 1 FFP pro 2EKs). Als Zielwert der Infusionstherapie wird ein MAP von ca. 65 mmHg angegeben (Ausnahme: SHT-Patienten), gewissermaßen als Kompromiss zwischen angemessener Gewebsperfusion und Hämostase (da ein unangemessen hoher Blutdruck ebenfalls das Verbluten des Patienten beschleunigen kann).

Auch die grundsätzliche Unzuverlässigkeit der rein Blutdruck orientierten Schock-Therapie wird in diesem Artikel verdeutlicht, da der RR-Wert eigentlich keinen verlässlichen Rückschluss auf die tatsächliche Durchblutung der Organe zuläßt (was auch an anderer Stelle in unserem bereits Blog thematisiert wurde).

Ein weiterer grundlegender Faktor der erfolgreichen Traumatherapie ist logischerweise ein Limitieren der Blutung, idealerweise schon vor der eigentlichen operativen Intervention, durch Anbringen einer Blutdruckmanschette (bei Extremitätenblutungen), einer Beckenschraube (bei pelvinen Frakturen) oder einer Blut stillenden Naht bei Kopfschwartenverletzungen.

Ziel der Schockraum-Behandlung muss also letztendlich das Kontrollieren der „Lethal Triad“ und idealerweise der akuten Blutung sein, um so eine Stabilisierung des Patienten herbeizuführen.
Eine definitive Versorgung der verletzten Organe kann dann schließlich im OP erfolgen.
Insgesamt ein gelungener Artikel zum Thema Trauma-Management, was bei diesem Autorengespann auch nicht anders zu erwarten war. Für alte Hasen kann er eine willkommene Auffrischung wichtiger Prinzipien, für Anfänger ein wertvoller Einblick in der Grundlagen der Schockraum-Arbeit darstellen.

Welche Erfahrungen habt Ihr zu diesem Thema gemacht?
Welchen Prinzipien/Konzepten folgt ihr bei der „Trauma Resus“?

1 Kommentar:

  1. Wichtig ist die Ressourcen des eigenen Hauses zu kennen, insbesondere bei der Gerinnungstherapie. Ist eine differenzierte Gerringstherapie mit Fibrinogen und weiteren einzelnen Gerinnungsfaktoren möglich oder muss ich auf die Transfusion von FFP zurückgreifen mit denen v.a. bei Massivtransfusion, wie auch im Artikel angesprochen, die Möglichkeit eines TRALIs besteht. Auch was die Diagnostik angeht kann man schnell an seine Grenzen stoßen - nicht jeder hat ein ROTEM zur Verfügung. Hier kann bei schweren Blutungen auch eine Art kalkulierte Therapie nötig sein:

    http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2811%2960278-X/abstract

    AntwortenLöschen