News Klinische Notfall- und Akutmedizin: Mikrofortbildung

Heute wieder im Kollegenkreis zusammengesessen und über aktuelle Fälle diskutiert. Kollegin Dünnebeil erzählte von 2 Patienten, die in letzter Zeit wegen starker Bauchschmerzen vorstellig waren, eine Appendicitis vermutet wurde (und die Patienten operiert wurden), ein unauffälliger Befund nachweisbar war .... und die Ursache bei einer Ketoacidose bei D.m. zu suchen war.

Von Zeichen der Peritonitis bei entgleistem Typ I Diabetes hat vermutlcih schon jeder gehört, dass es aber Befunde gibt, die sowohl klinisch als auch laborchemisch eine Appendicitis vermuten lassen, war mir in dieser Ausprägung nicht präsent.

Welche Literatur gibt es dazu?
Die Liste entsprechender Literaturstellen habe ich unten weiter aufgeführt. Das meiste sind Case Reports. Auch in endokrinologischen Fachbüchern wird im Nebensatz gelegentlich erwähnt, dass bei ketoacidotischer Entgleisung durchaus die Symptome einer Appendicitis assoziiert sein könnten.

Besonders spannend fand ich eine relativ aktuelle Arbeit aus dem Am J Surg von 2008, die die Sichtweise aus umgekehrter Richtung analysiert haben: Wieviele Patienten mit Appendicitis haben Diabetes mellitus und wie ist das Outcome. Hier die Ergebnisse:

– 1184 Patienten Hauptdiagnose akute Appendizitis

– davon 71 DM (keine Unterscheidung des Typs)

– diese waren älter, öfter Komplikationen, längerer KH-Aufenthalt

– 46 hatten komplizierte Form Appendizitis (Alter dabei unabhängig), dabei schlechtere Nierenwerte

– längere Zeitspanne von Symptom bis Diagnose bei Diabetes

CONCLUSIONS:

– höheres Risiko bei DM für komplizierte Appendizitis, Alter unabhängig, länger im KH

– länger bis Diagnose (evtl. wegen Nierenwerten) => Prognostisch ungünstig

Dies bedeutet, dass bei Patienten mit D.m. und Zeichen der Appendicitis ggf. immer im Sinne des Patienten die Appendicitis weiter evaluiert werden sollte. Differentialdiagnostisch sollte natürlich auch die Pseudoappendicitis bzw. Pseudoperitonitis diabetica berücksichtigt werden. Auch die Porphyrie vrursacht Bauchschmerzen. Also eine durchaus komplizierte Problematik.

Und hier noch der Anhang von verschiedenen Literaturstellen zur Pseudoappendicitis diabetica:

Lancet, 1976: Acute diabetic abdomen in childhood. PMID: 54584

– 3 Kinder wiesen ein akutes Abdomen auf bei nicht bekanntem DM

– Wichtigkeit der genauen Anamnese => Diagnose des DM (Gewichtsverlust, Durst, Polyurie)

Yale J Biol Med, 1983: Gastrointestinal manifestations of diabetic ketoacidosis. PMID: 6419481

– Herausforderung, ob Bauchschmerzen, Ü/Erbrechen von metabolischer Entgleisung oder eigenständiger Erkrankung herrühren und somit die Entgleisung begünstigte

– Pathogenese der Bauchschmerzen? Multifaktoriell aus metabolischen, neurologischen und humoralen Prozessen

– sorgfältige Betrachtung der Anamnese und Bauchuntersuchung ermöglicht die Unterscheidung der Ursache unter Hilfe Labor, Sono

– unklare Befunde zügige chirurgische Intervention sobald Azidose beseitigt

Chinesisch, 1990: Abdominal pain in diabetic ketoacidosis: report of four cases. PMID: 2125798

– 4 Fälle,

– 14-jähriger Junge mit typischer Appendizitissymptomatik (Beginn epigastrisch, dann re UB) + Ü/Erbrechen, AE, am nächsten Tag wurde Junge komatös, dann Diagnose diabetische Ketoazidose => verstarb

– 9-jähriger Junge mit Bauchschmerzen seit 10 Tagen, nichts richtugnsweisendes in der Untersuchung, 4 tage später diabetische Ketoazidose bei Bewußtseinsseintrübung, Tachypnoe, Dehydrierung

– 10-jähriges Mädchen mit unspezifischen Bauchschmerzen über Monate, dann Glukosurie diagnostiziert

– 5-jähirges Mädchen mit Bauchschmerzen seit einigen Stunden, Tachypnoe, Lethargie, krank, diabetische Ketoazidose diagnostiziert

– => Conclusion: Genaue Untersuchung, U-Stix

Niederländisches Journal, 2000: Diabetic ketoacidosis presenting as acute abdomen. PMID: 10668539

– 3 Pat. (21-67 Jahre) mit diabetischer Ketoazidose und Bauchschmerzen i.S: eines akuten Abdomens

– 2 wurden laparotomiert mit unauffälligem Befund

– Symptome verschwinden oft nach Beseitigung der Ketoazidose

– trotzdem sollte ein akutes Abdomen mit chirurgischer Handlungsnotwendigkeit nicht übersehen werden, da es auch Auslöser der Stoffwechselentgleisung sein könnte

Chirurgia (Rumänien), 2001: Acute abdomen and diabetic patients--difficulties of diagnosis and therapeutical decision. PMID: 12731170

– retrospektive Studie von 50 Diabetes-Patienten mit Akuten Abdomen

– uneinheitliche Befunde (6 von 12 Appendizitiden gangränös mit Peritonitis, 15 von 22 Cholezystiden gangränös)

– bei metabolischen Entgleisungen (Ketoazidose) often zu späte Handlungen mit Konsequenzen für negative Prognose

Journal of Critical Care (2002): Abdominal pain in patients with hyperglycemic crises. (PMID: 12040551), USA

– Untersuchung von Bauchschmerzen zwischen Patienten mit Ketoazidose und hyperosmolaren nicht-ketotischen Entgleisungen

– oft Bauchschmerzen bei Ketoazidose, in der Kontrollgruppe fehlend

Dakar Medicine (French), 2006: Diabetic ketoacidosis of the child revealed by a pseudo-surgical acute abdomen. A case report. PMID: 17632987