Dienstag, 17. Juli 2012

Notfallmedizin UpDate - Verwendung von Relaxantien bei der Intubation des Kritisch Kranken

Es ist ja wirklich eine Glaubenssache: Sollen wir außerhalb des OPs bei der Narkoseeinleitung Relaxantien verwenden? Ich habe ja bereits in einem früheren Post diese Diskussion aufgegriffen:

Im Crit Care Med ist aktuell eine prospektive Beobachtungsstudie erschienen, in der der Stellenwert von Muskelrelaxantien bei der Intubation des Kritisch Kranken (meist respiratorische Insuffizienz) außerhalb des OP bzw. der ZNA evaluiert wurde.

Hauptergebnis: Die Verwendung von Muskelrelaxantien ist mit einer niedrigeren Komplikationsrate assoziiert .... eigentlich ein Ergebnis, welches zu erwarten war. ABER: "es gab keine "cannot intubate, cannot ventilate" Situation. Dies sind ja die Situationen, die die Gegner der Verwendung von Muskelrelaxantien vorbringen.

In unserem Algorithmus ist - wie bereits zu einem früheren Zeitpunkt aufgeführt - die Verwendung von Rocuronium fest in den RSI Algorithmus integriert. Trotzdem sind einige Punkte, die in der obigen Arbeit thematisiert werden, durchaus kritisch zu diskutieren:
In der genannten Multicenter-Studie sind offensichtlich in der Intubation sehr, sehr erfahrene Kollegen aktiv gewesen, die zusätzlich von Anästhesisten bzw. Intensivsten supervidiert wurden. Eine wirklich wünschenswerter Zustand, außerhalb von Kernarbeitszeiten in vielen deutschen Kliniken einfach nicht realisierbar. Uns bleibt deshalb nur die Möglichkeit, diese Situationen zu üben, zu simulieren, und mögliche Exit-Strategien aufzuzeigen. Ich erinnere mich durchaus an einige, stressbehaftete Situationen meiner beruflichen Startphase .....

Ein anderer Punkt ist auch in dieser Arbeit sehr interessant: In dem Artikel wird thematisiert, dass bei Notfallintubationen häufig keine Opiate zur Analgesie verwendet. Dies finde ich sehr erstaunlich, hätte nie an eine derartige Vorgehensweise gedacht. Habe dann in den zitierten Arbeiten recherchiert .... leider ohne Ergebnis. Wenn Sie hierzu etwas wissen, gerne kommentieren.

Die Thematik verschiedener Strategien für die Notfallintubation auch im präklinischen Bereich wird exzellent in einem Editorial herausgearbeitet. Interessant ist die erfolgreiche Einführung eines standardisierten Vorgehens bzgl. des präklinischen Airway-Managements einer Pariser Gruppe.

Ich glaube, dass wir zunächst weiterhin unser Protokoll anwenden sollen. Trotzdem gilt es, "alert" zu bleiben und neue Entwicklungen nicht zu verpassen.



Kommentare:

  1. Warum auch ein Opiat? In den Arbeiten die ich kenne bekommen die Pat ein Hypnotikum und dann das Relaxanz zur RSI. Das Opiat alleine kann ja schon zur Apnoe bei den kritisch Kranken führen und das dann ggf. schneller als das Relaxanz wirkt und man muss dann ggf. zwischenbeamtmen. Sie selbst haben doch vor kurzem geschrieben nur Midazolam 15 mg zu verwenden...

    bspw. Intensiv Care Med 2010; 36, 248 ff
    Rapid sequence induction: etomidate 0.2–0.3 mg/kg or
    ketamine 1.5–3 mg/kg combined with succinylcholine 1–1.5 mg/kg in absence of allergy, hyperkaliemia, severe acidosis, acute or chronic neuromuscular disease, burn patient for more than 48 h and medullar trauma

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  2. oder auch diese Studie:
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19573904

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