Montag, 23. Juli 2012

Murder your darlings - Stellenwert der digital rektalen Untersuchung


Vor kurzem haben wir negatives Feedback erhalten, da ein Kollege einen Patienten mit einem tastbaren Rektumkarzinom in der Notaufnahme nicht digital rektal untersucht wurde. Was denken Sie dazu?
Nun, in den Textbüchern wird seit vielen Jahrzehnten der Stellenwert der digital rektalen Untersuchung gelehrt. Und wer kennt es nicht, in der Famulatur oder im PJ stundenlang mit der digital rektalen Untersuchung zu verbringen. Aber die Frage ist doch, trägt die Durchführung der digital rektalen Untersuchung wirklich bei, klinisch relevante Entscheidungen zu treffen?

Diesem Thema untersuchten Kollegen näher bei Patienten mit V.a. Appendizitis in der ZNA. Leider hat die Analyse einer relativ großen Kohorte keine relevante differentialtherapeutische Entscheidung ergeben. Andere Autoren äußern sogar, dass aufgrund der Daten davon auszugehen ist, dass die Untersuchungsergebnisse falsche Entscheidungen bedingen können. Harter Tobak. Sie schlagen eine laparoskopische Exploration vor .... wird üblicherweise auch bei uns so gemacht. 

In bekannter Weise polemisiert dieses Thema auch Des Spence. Grundsätzliches Problem bei jeder klinischen Untersuchung ist, dass es per se ein "Diagnostischer Test" ist, der eigentlich einer strengen Überprüfung sich zu unterwerfen hat. Wer kennt nicht die Endlosdiskussionen bei der Verwendung hochsensitiver Troponine, und deren Stellenwert und Aussagekraft. Keiner sagt aber etwas, dass z.B. die Ausstrahlung in den linken Arm KEIN Parameter ist, um Patienten mit akutem Koronarsyndrom zu identifizieren. Auch Patienten ohne ACS haben häufig Schmerzen,die in den linken Arm ausstrahlen.

Und ähnlich ist es offensichtlich auch mit der digital rektalen Untersuchung. Es hängt sicherlich auch davon ab, was man mittels einer digital rektalen Untersuchung diagnostizieren will. Aber als Screening Test für Prostata-Karzinom ist die Untersuchung nicht geeignet (erhöht eher die Rate an Komplikationen!), als Screening für kolorektale Tumoren ist die Untersuchung nicht geeignet .... zu Untersuchungen im Emergency Department gibt es leider zu wenig Daten, um hier eine abschließende Beurteilung zuzulassen. Diese provokative Aussage von Des hat natürlich zahlreiche Antworten generiert. Spassig zu lesen.

Was wollen wir jetzt zukünftig machen? Ich schlage vor, dass man sich dem diagnostischen Stellenwert einer digital rektalen Untersuchung durchaus kritisch nähern muss. Ich werde weiterhin eine Inspektion des Anus durchführen und in bestimmten Situationen (z.B. Frage GI Blutung, Frage Prostatitis, Frage Fistel etc.) eine digital rektale Untersuchung machen. Nichts desto trotz sollte man sein eigenes Handeln insbesondere was auch gelehrte Utnersuchungsmethoden angeht kritisch reflektieren. Aber vergessen Sie nicht, die digital rektale Untersuchung mag bei der Beurteilung eines Cauda equina Syndroms sehr wertvolle Infos geben ... once again .... ONE SIZE DOES NOT FIT ALL


Zusammenfassend ist es wichtig, den Stellenwert einer Untersuchung (z.B. digital rektale Untersuchung) und auch deren Imitationen zu kennen. Die Aussagekraft hängt von der Indikation ab .... und das Einzige, was ich in diesem Zusammenhang anmerken möchte ist, dass wir NIE routinemässig irgendetwas machen sollten, weil es eben so gemacht wird. Die gezielte Untersuchung bei einem symptomatischen Patienten mag beitragen, die richtige klinische Entscheidung zu treffen. In diesem Sinne.

Kommentare:

  1. Und nicht zu vergessen: Die Vortest-Wahrscheinlichkeit. Wenn andere Hinweise auf Prozesse in Rektum oder Prostata vorliegen, ändert sich die Aussagekraft der digital-rektalen Untersuchung. Eigentlich müsste man Diagnostik eher als Bayes'schen Prozess als als stumpfes Wertepaar Sensitivität/Spezifität betrachten...

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  2. Auch ich kann mir nicht vorstellen, dass das Ergebniss einer RDU darüber entscheidet, ob man den Patient einer weiterführenden Diagnostik unterzieht, oder nicht.
    Ist halt leider das " haben wir aber immer so gemacht Prinzip".

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  3. Interessante Herangehensweise an die digitale rektale Untersuchung, die ja fast überall eine Art heilige Kuh darstellt. Da ist es fast schon ein Sakrileg, am universellen diagnostischen Nutzen dieser Untersuchung zu zweifeln...

    In dem speziellen Fall einer "Reklamation", dass in der Notaufnahme das Rektum-CA nicht ertastet worden sei, ist doch aber die Hauptfrage: "Warum auch??"
    Aufgabe des Notaufnahme-Arztes muss doch sein, den Patienten zu stabilisieren, sofort notwendige (also zeitkritische) Therapien zu beginnen und die Indikation zur stationären Aufnahme zu stellen (bzw. den Patienten nach Hause zu entlassen). All dies ist ja offenbar geschehen, sonst hätte man das CA ja auf Station nicht entdeckt.
    Welche Konsequenz hätte das erfolgreiche rektale Ertasten einer Raumforderung denn in der Notaufnahme gehabt? Außer einer innigen Arzt-Patient-Beziehung doch gar keine, da ja dennoch Staging und Therapie im weiteren Verlauf auf Station erfolgen.

    Ich für meinen Teil untersuche weiterhin digital rektal. Aber nur bei V.a. GI-Blutung (selbst dann nur, wenn nicht schon die Brechschale voller Hämatin ist), ggf. noch bei V.a. Appendizitis, unklarem Abdomen oder V.a. Mesenterialischämie. Wobei das eigentlich auch da fast nie wirklich weiterhilft.
    Natürlich gehört es bei einer Cauda-equina-Symptomatik dazu, aber die gehen bei uns i.d.R. nicht in die internist. Aufnahme zu.

    Sollte auch bei uns einmal eine Beschwerde bezüglich der digitalen rektalen Untersuchung von Normalstation kommen, werde ich in Zukunft eben als Textbaustein bei JEDEM Patienten anfügen "DRU mangels notfallmed. Konsequenz nicht durchgeführt, bitte im Verlauf in internistischer Fachabteilung ergänzen" - entsprechende Stempel lassen sich für EUR 10 anfertigen. Außer natürlich, ich hatte doch den Finger drin...

    So long, Grüße nach Nürnberg!

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  4. Vielen Dank für die Kommentare. Offensichtlich habe ich da ein interessantes Thema aufgegriffen. Ich glaube, dass die Durchführung einer digital rektalen Untersuchung in der Notaufnahme bei einigen Symptomen durchaus notwendig ist: der V.a. GI-Blutung, ein akutes Abdomen, Cauda equina etc.

    Grundproblem der erlernten klinischen Untersuchungsmethoden ist, dass diese tatsächlich aus einer "früheren medizinischen Zeit" stammen und der klinische Stellenwert nicht ausreichend evaluiert wurde. Kurz um, es handelt sich um ein diagnostisches Verfahren! Und dieses ist natürlich auch entsprechend zu testen und der Aussagewert zu analysieren.

    Umso mehr sollten wir uns anhand der Vortestwahrscheinlichkeiten von bestimmten Symptomen orientieren, und die DRU einsetzen, wo sie tatsächlich unser Handeln modifizieren wird. Zusammenfassend bedeutet das aber auch, dass der obige Text NICHT bedeuten soll, dass in der ZNA KEINE rektale Untersuchung erforderlich ist. Im Gegenteil: diese sollte nicht als Screeningverfahren eingesetzt werden, sondern sie sollte Fallbezogen unbedingt durchgeführt werden (auch die Inspektion des Anus ist ja häufig durchaus aufschlussreich).

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