Sie haben noch nie differentialdiagnostisch an eine
Kobaltintoxikation bei einem Patienten in der Notaufnahme gedacht? Wirklich
nicht .... zum Trost, mir geht es ähnlich.
Samstag, 31. März 2012
Freitag, 30. März 2012
Geld ist nicht alles .... Notfallmediziner gehören zu den Glücklichen
Wir haben es schon immer gewusst:
"A special note on generalists: Family physicians, internists, general surgeons, pediatricians, and emergency medicine physicians tended to take fewer vacation days, have less money, and report poorer health than most other physician groups. Nevertheless, pediatricians and family and emergency medicine doctors rated themselves in the top 10 of the happiness scores."
Und nun zu den unteren Zufriedenheitsskalen:
Am schlechtesten schliessen Gastroenterologen und Neurologen ab.
Wer den ganzen Artikel lesen möchte, loggen Sie sich bei Medscape ein (kostenfrei) und lesen Sie: Viel Spass dabei!
Donnerstag, 29. März 2012
Ankündigung einer Veranstaltung für die Rettungsorganisationen
Liebe Kollegen
von Kollegen Bernhard aus Leipzig wurde ich auf die Veranstaltung "akut - Deutsches Forum für Notfallmedizin und Rettung" hingewiesen. Klingt spannend. Gerne trage ich bei, über derartige Veranstaltungen zu informieren. Schönen Tag noch!
von Kollegen Bernhard aus Leipzig wurde ich auf die Veranstaltung "akut - Deutsches Forum für Notfallmedizin und Rettung" hingewiesen. Klingt spannend. Gerne trage ich bei, über derartige Veranstaltungen zu informieren. Schönen Tag noch!
Mittwoch, 28. März 2012
Kritisch hinterfragt - ist Adrenalin wirklich erste Wahl bei der REA?
Habe eine extrem spannende Arbeit zur Effektivität von Adrenalin bei der Reanimation in der aktuellen Ausgabe von JAMA gelesen:
Kernaussage: Adrenalin "startet" das Herz, ist aber mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Ist Adrenalin deshalb wirklich erste Wahl und der Einsatz gerechtfertigt?
Kernaussage: Adrenalin "startet" das Herz, ist aber mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Ist Adrenalin deshalb wirklich erste Wahl und der Einsatz gerechtfertigt?
Live aus München - Fortbildung in Notfallmedizin
Die Fahrt nach München zur Notfallmedizin-Fortbildungveranstaltung von Prof. Christoph Dodt in München Bogenhausen war bei diesem wunderschönen Sonnenwetter ein Genuss. Gute Unterhaltung und die Fahrt verflog wie im Sauseschritt. Im Vortragssaal angekommen, trifft man gleich die Kollegen aus den anderen Kliniken. Der Arbeitskreis Klinische Notfallmedizin Bayern hat sich zwischenzeitlich zu einer kleinen Familie entwickelt. Macht wirklich Spass, trotz der hohen Arbeitsbelastung muss man sich die Zeit dieser Zusammenkunft nehmen.
Und dann ist der Startschuss:
Und dann ist der Startschuss:
Dienstag, 27. März 2012
Is there anybody out there? - Web 2.0 und andere Gedanken
Sie kennen das Lied? Ein absolut phantastisches Stück auf Disk 2 von "The Wall". Das muss man sich einfach anhören. Wie komme ich darauf?
Nun, der besagte Titel ist neu in einer remastered Version auch in Vinyl wieder zu haben. Also, Liebhaber müssen hier einfach zugreifen. Beim Hören des besagten Lieds musste ich an unseren Blog denken und nun einfach ein paar Gedanken mit Ihnen teilen:
Nun, der besagte Titel ist neu in einer remastered Version auch in Vinyl wieder zu haben. Also, Liebhaber müssen hier einfach zugreifen. Beim Hören des besagten Lieds musste ich an unseren Blog denken und nun einfach ein paar Gedanken mit Ihnen teilen:
Thrombolyse ist out, es lebe die Thrombolyse ...
Möglicherweise ist obiger Titel etwas irreführend, aber ich fand ihn einfach gut.
The show must go on ....
Vor kurzem habe ich ja die kritischen Analysen zur Thrombolyse bei Schlaganfall diskutiert. Prompt kommt im aktuellen NEJM ein Manuskript einer Phase IIB Studie bei Patienten mit Apoplex (Symptomatik <6h) zur Thmbolyse mit Tenectplase vs. Alteplase. The winner is ....
The show must go on ....
Vor kurzem habe ich ja die kritischen Analysen zur Thrombolyse bei Schlaganfall diskutiert. Prompt kommt im aktuellen NEJM ein Manuskript einer Phase IIB Studie bei Patienten mit Apoplex (Symptomatik <6h) zur Thmbolyse mit Tenectplase vs. Alteplase. The winner is ....
Sonntag, 25. März 2012
München ist immer eine Reise Wert ...
Endlich ist es wieder so weit. Die Fortbildungsreihe des Arbeitskreises Klinische Notfallmedizin Bayern wird dieses Mal im Klinikum München-Bogenhausen fortgesetzt.
Wenn es der Dienstplan zulässt, nehmen Sie doch am Mittwoch, 28.3., an dieser Veranstaltung teil. Prof. Dr. C. Dodt hat ....
Wenn es der Dienstplan zulässt, nehmen Sie doch am Mittwoch, 28.3., an dieser Veranstaltung teil. Prof. Dr. C. Dodt hat ....
Für Sie gelesen - Tod durch Voodoo und was man sonst noch wissen muss
Tod durch Voodoo? Nicht möglich, sagen Sie? Dann sollten Sie für den Einstieg den lesenswerten Artikel von Cannon studieren. Insbesondere bei Völkern mit grossem Aberglauben und eingeschränktem Weltbild mit geringer Flexibilität ist dies durchaus möglich. Aber es gibt auch in unserer Gesellschaft derartige Phänomene, denken Sie nur an Sektenanhänger, und vieles mehr ....
Samstag, 24. März 2012
Intubation made easy!
Katecholaminausstoß und Stressreaktionen bei der Intubation? Warum eigentlich?
Verwenden Sie die doch die in einem früheren Post diskutierte Methode der apnoeischen Oxygenierung: Bei jeder Intubation sollte bereits während der Narkoseeinleitung über die Nasenbrille/sonde Sauerstoff mit 15L/min appliziert werden! Ausreichend, damit auch beim kritisch Kranken die Sauerstoffsättigung nicht so rasch abfällt.Dann haben Sie genügend Zeit, um den Endotrachealtubus zu positionieren.
Verwenden Sie die doch die in einem früheren Post diskutierte Methode der apnoeischen Oxygenierung: Bei jeder Intubation sollte bereits während der Narkoseeinleitung über die Nasenbrille/sonde Sauerstoff mit 15L/min appliziert werden! Ausreichend, damit auch beim kritisch Kranken die Sauerstoffsättigung nicht so rasch abfällt.Dann haben Sie genügend Zeit, um den Endotrachealtubus zu positionieren.
Interpretation des EKGs bei STEMI - Der Kardiologe als Goldstandard?
Welchem Mediziner ist noch nicht passiert, dass ein Patient mit typischen A.p. Beschwerden in die ZNA gekommen ist, und nach der Analyse des EKG fest überzeugt war, dass ein STEMI vorliegt und das HK-Labor aktivieren will: aber, der diensthabende interventionell tätige Kardiologe lächelt mitleidig und meint, ob man denn kein EKG interepretieren könne ... ist Ihnen dies auch schon passiert? Die Nachanalyse zeigt gelegentlich auch, dass die Erstinterpretation doch korrekt war. Was sagt uns dies?
Donnerstag, 22. März 2012
Euphorie mit neuen Antikoagulantien - Zeit zum Innehalten?
Pharmazeutische Innovationen lösen gelegentlich - bei entsprechender Innovation - richtige Euphorie aus. Dies geschieht aktuell sicherlich auch bei den neuen oralen Antikoagulantien wie bei Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban. Und das kommt nicht von ungefähr: Diese Substanzen bieten gegenüber ....
Mittwoch, 21. März 2012
DGINA goes Twitter: Follow the News
Liebe Freunde und Kollegen der Notfall- und Akutmedizin
An dieser Stelle nur eine kurze Werbung in eigener Sache: Notfall- und Akutmedizin wird immer interaktiver, denken Sie nur an diesen Blog, aber auch an www.nofame4u.de
Die Innovation der interaktiven Medien will sich auch unsere Fachgesellschaft nicht verschließen und Kommunikation anregen. Aktuelle fachliche und politische Themen werden deshalb zukünftig über Twitter getweetet.
Folgen Sie über einem geeigneten Reader den "DGINAnews"
Nutzen Sie z.B. Flipboard oder andere Tools (Info auch über Video) auf Ihrem iphone oder Android Smartphone, um unserem Tweet DGINAnews zu folgen und über aktuelle Entwicklungen der Notfallmedizin in Deutschland informiert zu sein. Lohnt sich!
Wenn Sie selbst interessante Themen haben, die auch andere DGINA-Mitglieder interessieren könnten, schreiben Sie einen maximal 140 Zeichen langen Text (idealerweise mit Link) und senden Sie an
DGINAnews@googlemail.com
Viel Spass als Follower!
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Die Innovation der interaktiven Medien will sich auch unsere Fachgesellschaft nicht verschließen und Kommunikation anregen. Aktuelle fachliche und politische Themen werden deshalb zukünftig über Twitter getweetet.
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Dienstag, 20. März 2012
Aufgepasst - Deutsche Notfallmedizin goes Europe
Hoffe nicht, dass ich durch obigen Titel Missverständnisse ausgelöst habe. Aber eine eMail, die ich heute aus Berlin erhalten habe, hat mich sehr gefreut:
Die Berliner Kollegen haben in ihrem grossen Kollektiv eine Analyse bzgl. der fachspezifischen Zuweisung von Leitsymptomen gemacht. Und, was denken Sie, dass rausgekommen ist?
Lesen Sie sich diese Arbeit durch, denn dies unterstützt die von uns allen geäusserte Argumentation, dass die Notfallmedizin in Deutschland professionell gestaltet werden muss, da die von Fachdisziplinen vorgebrachten Argumentationen, eine nach Symptomen getriggerte Zuweisung an Fachdisziplinen wäre praktikabel.
Die Patientenzahl der Berliner Kollegen ist phänomenal. Daraus lassen sich aus meiner Sicht wirklich valide Schlußfolgerungen ableiten.
Ich freue mich sehr über diese Publikation und möchte den Berliner Kollegen nochmals herzlichst gratulieren!
Wann kommen die nächsten notfallmedizinischen Publikationen aus Deutschland, die international publiziert wurden? Bitte mir mailen, gerne werde ich diese in diesem Blog diskutieren.
Die Berliner Kollegen haben in ihrem grossen Kollektiv eine Analyse bzgl. der fachspezifischen Zuweisung von Leitsymptomen gemacht. Und, was denken Sie, dass rausgekommen ist?
Lesen Sie sich diese Arbeit durch, denn dies unterstützt die von uns allen geäusserte Argumentation, dass die Notfallmedizin in Deutschland professionell gestaltet werden muss, da die von Fachdisziplinen vorgebrachten Argumentationen, eine nach Symptomen getriggerte Zuweisung an Fachdisziplinen wäre praktikabel.
Die Patientenzahl der Berliner Kollegen ist phänomenal. Daraus lassen sich aus meiner Sicht wirklich valide Schlußfolgerungen ableiten.
Ich freue mich sehr über diese Publikation und möchte den Berliner Kollegen nochmals herzlichst gratulieren!
Wann kommen die nächsten notfallmedizinischen Publikationen aus Deutschland, die international publiziert wurden? Bitte mir mailen, gerne werde ich diese in diesem Blog diskutieren.
Montag, 19. März 2012
Fancy EKG: What the hell is "early repolarization"?
In einem relativ aktuellen Artikel diskutieren Surawicz et al. über die Konfusion in der EKG Terminologie J-Welle, (ist sie eine frühe Repolarisation oder späte Depolarisation?) und dem klinischen Stellenwert dieser "frühen Repolarisation". Die Autoren meinen, dass diese Terminologie irreführend sei. Interessiert? Dann müssen Sie unbedingt weiterlesen!
Was bedeutet "early repolarisation" (d.h. eine frühe Repolarisation) eigentlich?
Nun, das ist gar nicht so einfach zu sagen, da sie streng genommen nicht definiert ist: Die Autoren schreiben, dass eigentlich vom elektrophysiologischen Standpunkt gar nicht zwischen einer frühen oder späten Repolarisationsphase unterschieden werden kann (für Fortgeschrittene: Phase 2 und 3 des Aktionspotentials ist gemeint, zur Hilfestellung siehe Wikipedia). Und diese als frühe Repolarisation bezeichnete Veränderung (erhöhter ST Abgang) ist auch noch abhängig vom Geschlecht, Alter und der Rasse!
Was ist gemeint mit einer benignen frühen Repolarisation:
Insbesondere junge Männer (und Schwarze) haben häufig einen erhöhten ST-Abgang aus dem QRS Komplex mit einer nachfolgend meist konkaven Form des ST Segment Übergangs. Dies gilt als ganz normal bzw Normalvariante und wird als prognostisch gutartig eingeschätzt.
Im klinischen Alltag ist es schwierig, bei jungen Patienten mit Thoraxschmerzen und diesen erhöhten EKG Abgängen zwischen Vorderwandinfarkt und benigner Frühdepolarisation zu differenzieren. Stephen Smith diskutiert dies auf seinem Blog und präsentiert eine Formel mit einem Cut-Off. Aber die Sensitivität und Spezifität dieser nicht publizierten Vorgehensweise liegt bei 90%.
Trotzdem an dieser Stelle ein kurzer Querverweis zu Dr. Stephen Smith´s Vorschlag:
Die oben kurz genannte Gleichung lautet:
X = (1.196 x STE bei 60 ms nach dem J-point in V3 in mm) + (0.059 x vom Computer gemessene QTc) - (0.326 x R-Wellen Amplitude in V4 in mm) : Ist x über 23,4, dann ist dies relativ sensitiv und spezifisch für einen Verschluss der LAD.
Die beschriebene Differentialdiagnose (frühe Repolarisation vs. LAD Verschluss ist klinisch extrem kritisch. Und wer hat sich nicht schon bei einem jungen Patienten mit akuten Thoraxschmerzen und entsprechenden EKG-Veränderungen rumgeschlagen. ABER: die genannten Kriterien können nicht bei LVH verwendet werden, auch bei anderen Zeichen eines akuten LAD Verschlusses (inferiore oder anteriore ST-Senkung, Konvexität bzw. terminale QRS Veränderungen) sind nicht verwendbar, da sie in S. Smiths Studie (die bisher NICHT in einem Journal publiziert wurden!) nicht analysiert wurden.
Wer mehr dazu will, schaut beim hervorragenden Blog von S. Smith vorbei. Wichtig ist, dass Patienten mit auffälligem EKG NIE nach Hause geschickt werden, lieber zeitnah ein ECHO und Überwachung auf die Notfallaufnahmestation für einen Tag. Nichts destotrotz, die bei jungen Patienten beobachtete benigne Frühdepolarisation ist meist präsent bei kürzerem QT-Intervall und hohem R in V4 (aus dieser Beobachtung leitet sich die Formel ab). Also ... auch bei subtilen Veränderungen des EKGs IMMER vorsichtig sein!
Mein Vorschlag lautet etwas anders: führen Sie ein Echo durch. In dieser klinisch hochkritischen Situation der bessere Weg. Aber nun zurück zum eigentlichen Blog.
Warum jetzt dieses Theater mit der Terminologie?
In einem Paper im NEJM aus 2008 beschreiben Haisseguerre et al, dass Patienten, die einen plötzlichen Herztod aufgrund Kammerflimmerns überlebt haben, überproportional häufig diese besagter Elevation am Ende des QRS Komplexes aufweisen (also besagte J-Punkt Elevation mit erhöhtem ST Abgang). Und dies vor allem in den inferioren Ableitungen. Ein sehr informativ und gut zu lesendes Editorial von Hein Wellens ist in der gleichen Ausgabe des NEJM zu lesen - absolut empfehlenswert!
In der gleichen Ausgabe des JACC unterstreichen andere Autoren die Notwendigkeit der neuen Terminologie und diese Argumentation ist wirklich gut nachvollziehbar und wird von mir präferiert:
Unter dem J-Wellen Syndromen werden 4 Kategorien subsummiert. : Typ 1 sind frühe Repolarisationen, die vor allem in den lateralen Ableitungen auftreten (benigne, siehe oben); Typ 2 haben ein mittleres Risiko für arrhythmogenes Ereignis und weisen J-Wellen Veränderungen in den inferioren Ableitungen auf; Typ 3 sind globale Veränderungen dieser terminalen Phase des QRS Komplexes; und 4) auch das Brugadasyndrom wird lt diesen Autoren zu den J-Wellen Syndromen gezählt (betrifft die Ableitungen V1-3). Charakteristisch sind die dynamischen Veränderungen dieser "J-Wellen" unter verschiedenen klinischen Situationen und deren Verstärkung unmittelbar vor dem Kammerflimmern.
Hier ist die typische Morphologie der benignen Frührepolarisation (V3) beigefügt. Typisch ist die konvexe Form der ST-Strecke und die hohen R- in V4-5 (siehe auch obige Formel).
Und die prognostisch ungünstigen EKG-Veränderungen sind folgende (Achten Sie auf die Inferioren und Posterolateralen Ableitungen, dort sind diese Veränderungen):
Ich denke, dass man den Unterschied doch erkennt. Und wer wirklich in die Tiefe steigen will .... ist hier gut versorgt. Feinste Sahne!
Und einen weiteren Überblick über Normalvarianten, Frühe Repolarisation etc. sind in dieser Abbildung zusammengefasst. Wirklich nicht ganz leicht .... wir haben selbst immer wieder derartige Varianten gesehen (z.B. bei Afroamerikanern), ein Vor-EKG ist hier wirklich Gold wert):
Was bedeutet dies nun klinisch für uns (z.B. bei jungen Patienten mit Synkope)?
Auf Veränderungen am Ende des QRS Komplexes muss unbedingt geachtet werden (insbesondere in den inferioren Ableitungen ). Bei welchen Patienten? Synkopenpatienten, Patienten mit ventrikulärer Tachydysrhythmie, nach Kammerflimmern etc.
Die betroffenen Patienten mit Risiko haben aber nicht nur - so wie meist postuliert - eine isolierte Elevation des J-Punkts und einen erhöhten ST Abgang, sondern insbesondere in den inferioren Ableitungen eine Verzögerung bzw Knotung (also am Ende des R-Abstrichs). Diese kann sich im Verlauf auch verändern und ist in ihrem Ausmaß variabel. Also eigentlich nicht die von uns meist als gutartige bezeichnete, benigne frühe Repolarisation, welche bei jungen Männern insbesondere in den lateralen Ableitungen zu sehen ist. Nichtsdestotrotz, im entsprechenden klinischen Umfeld bei einer J-Punkt Elevation >0.2mV auch bei jungen Männern aufpassen und immer an diese Pathologien denken.
Zusammenfassend macht es also Sinn, sich diese EKG Veränderungen in der Originalarbeit anzuschauen, und insbesondere bei jungen Männern mit Synkope oder nach Kammerflimmern/-flattern in der Notaufnahme oder auf Intensiv auf diese Veränderungen am Ende des QRS Komplexes zu achten.
Und die gleichen Veränderungen finden sich auch natürlich bei der Hypothermie, wo diese J-Welle auch Osborne Wellen genannt werden und vor dem finalen Kammerflimmern auftreten.
Und nun ein Trost am Ende:
Je mehr man sich mit EKG beschâftigt, umso mehr stellt man fest, wie schwierig die korrekte Interpretation ist. Und über die Ursachen/Implikationen dieser Beobachtungen weiss man bisher sehr, sehr wenig ....
Was bedeutet "early repolarisation" (d.h. eine frühe Repolarisation) eigentlich?
Nun, das ist gar nicht so einfach zu sagen, da sie streng genommen nicht definiert ist: Die Autoren schreiben, dass eigentlich vom elektrophysiologischen Standpunkt gar nicht zwischen einer frühen oder späten Repolarisationsphase unterschieden werden kann (für Fortgeschrittene: Phase 2 und 3 des Aktionspotentials ist gemeint, zur Hilfestellung siehe Wikipedia). Und diese als frühe Repolarisation bezeichnete Veränderung (erhöhter ST Abgang) ist auch noch abhängig vom Geschlecht, Alter und der Rasse!
Was ist gemeint mit einer benignen frühen Repolarisation:
Insbesondere junge Männer (und Schwarze) haben häufig einen erhöhten ST-Abgang aus dem QRS Komplex mit einer nachfolgend meist konkaven Form des ST Segment Übergangs. Dies gilt als ganz normal bzw Normalvariante und wird als prognostisch gutartig eingeschätzt.
Im klinischen Alltag ist es schwierig, bei jungen Patienten mit Thoraxschmerzen und diesen erhöhten EKG Abgängen zwischen Vorderwandinfarkt und benigner Frühdepolarisation zu differenzieren. Stephen Smith diskutiert dies auf seinem Blog und präsentiert eine Formel mit einem Cut-Off. Aber die Sensitivität und Spezifität dieser nicht publizierten Vorgehensweise liegt bei 90%.
Trotzdem an dieser Stelle ein kurzer Querverweis zu Dr. Stephen Smith´s Vorschlag:
Die oben kurz genannte Gleichung lautet:
X = (1.196 x STE bei 60 ms nach dem J-point in V3 in mm) + (0.059 x vom Computer gemessene QTc) - (0.326 x R-Wellen Amplitude in V4 in mm) : Ist x über 23,4, dann ist dies relativ sensitiv und spezifisch für einen Verschluss der LAD.
Die beschriebene Differentialdiagnose (frühe Repolarisation vs. LAD Verschluss ist klinisch extrem kritisch. Und wer hat sich nicht schon bei einem jungen Patienten mit akuten Thoraxschmerzen und entsprechenden EKG-Veränderungen rumgeschlagen. ABER: die genannten Kriterien können nicht bei LVH verwendet werden, auch bei anderen Zeichen eines akuten LAD Verschlusses (inferiore oder anteriore ST-Senkung, Konvexität bzw. terminale QRS Veränderungen) sind nicht verwendbar, da sie in S. Smiths Studie (die bisher NICHT in einem Journal publiziert wurden!) nicht analysiert wurden.
Wer mehr dazu will, schaut beim hervorragenden Blog von S. Smith vorbei. Wichtig ist, dass Patienten mit auffälligem EKG NIE nach Hause geschickt werden, lieber zeitnah ein ECHO und Überwachung auf die Notfallaufnahmestation für einen Tag. Nichts destotrotz, die bei jungen Patienten beobachtete benigne Frühdepolarisation ist meist präsent bei kürzerem QT-Intervall und hohem R in V4 (aus dieser Beobachtung leitet sich die Formel ab). Also ... auch bei subtilen Veränderungen des EKGs IMMER vorsichtig sein!
Mein Vorschlag lautet etwas anders: führen Sie ein Echo durch. In dieser klinisch hochkritischen Situation der bessere Weg. Aber nun zurück zum eigentlichen Blog.
Warum jetzt dieses Theater mit der Terminologie?
In einem Paper im NEJM aus 2008 beschreiben Haisseguerre et al, dass Patienten, die einen plötzlichen Herztod aufgrund Kammerflimmerns überlebt haben, überproportional häufig diese besagter Elevation am Ende des QRS Komplexes aufweisen (also besagte J-Punkt Elevation mit erhöhtem ST Abgang). Und dies vor allem in den inferioren Ableitungen. Ein sehr informativ und gut zu lesendes Editorial von Hein Wellens ist in der gleichen Ausgabe des NEJM zu lesen - absolut empfehlenswert!
In der gleichen Ausgabe des JACC unterstreichen andere Autoren die Notwendigkeit der neuen Terminologie und diese Argumentation ist wirklich gut nachvollziehbar und wird von mir präferiert:
Unter dem J-Wellen Syndromen werden 4 Kategorien subsummiert. : Typ 1 sind frühe Repolarisationen, die vor allem in den lateralen Ableitungen auftreten (benigne, siehe oben); Typ 2 haben ein mittleres Risiko für arrhythmogenes Ereignis und weisen J-Wellen Veränderungen in den inferioren Ableitungen auf; Typ 3 sind globale Veränderungen dieser terminalen Phase des QRS Komplexes; und 4) auch das Brugadasyndrom wird lt diesen Autoren zu den J-Wellen Syndromen gezählt (betrifft die Ableitungen V1-3). Charakteristisch sind die dynamischen Veränderungen dieser "J-Wellen" unter verschiedenen klinischen Situationen und deren Verstärkung unmittelbar vor dem Kammerflimmern.
Hier ist die typische Morphologie der benignen Frührepolarisation (V3) beigefügt. Typisch ist die konvexe Form der ST-Strecke und die hohen R- in V4-5 (siehe auch obige Formel).
Und die prognostisch ungünstigen EKG-Veränderungen sind folgende (Achten Sie auf die Inferioren und Posterolateralen Ableitungen, dort sind diese Veränderungen):
Ich denke, dass man den Unterschied doch erkennt. Und wer wirklich in die Tiefe steigen will .... ist hier gut versorgt. Feinste Sahne!
Und einen weiteren Überblick über Normalvarianten, Frühe Repolarisation etc. sind in dieser Abbildung zusammengefasst. Wirklich nicht ganz leicht .... wir haben selbst immer wieder derartige Varianten gesehen (z.B. bei Afroamerikanern), ein Vor-EKG ist hier wirklich Gold wert):
Was bedeutet dies nun klinisch für uns (z.B. bei jungen Patienten mit Synkope)?
Auf Veränderungen am Ende des QRS Komplexes muss unbedingt geachtet werden (insbesondere in den inferioren Ableitungen ). Bei welchen Patienten? Synkopenpatienten, Patienten mit ventrikulärer Tachydysrhythmie, nach Kammerflimmern etc.
Die betroffenen Patienten mit Risiko haben aber nicht nur - so wie meist postuliert - eine isolierte Elevation des J-Punkts und einen erhöhten ST Abgang, sondern insbesondere in den inferioren Ableitungen eine Verzögerung bzw Knotung (also am Ende des R-Abstrichs). Diese kann sich im Verlauf auch verändern und ist in ihrem Ausmaß variabel. Also eigentlich nicht die von uns meist als gutartige bezeichnete, benigne frühe Repolarisation, welche bei jungen Männern insbesondere in den lateralen Ableitungen zu sehen ist. Nichtsdestotrotz, im entsprechenden klinischen Umfeld bei einer J-Punkt Elevation >0.2mV auch bei jungen Männern aufpassen und immer an diese Pathologien denken.
Zusammenfassend macht es also Sinn, sich diese EKG Veränderungen in der Originalarbeit anzuschauen, und insbesondere bei jungen Männern mit Synkope oder nach Kammerflimmern/-flattern in der Notaufnahme oder auf Intensiv auf diese Veränderungen am Ende des QRS Komplexes zu achten.
Und die gleichen Veränderungen finden sich auch natürlich bei der Hypothermie, wo diese J-Welle auch Osborne Wellen genannt werden und vor dem finalen Kammerflimmern auftreten.
Und nun ein Trost am Ende:
Je mehr man sich mit EKG beschâftigt, umso mehr stellt man fest, wie schwierig die korrekte Interpretation ist. Und über die Ursachen/Implikationen dieser Beobachtungen weiss man bisher sehr, sehr wenig ....
Sonntag, 18. März 2012
Intubation reloaded - Stellenwert verschiedener Muskelrelaxantien
In Deutschland wird durchaus noch immer kontrovers diskutiert, ob eine Relaxierung des kritisch kranken Patienten in der notfallmässigen Situation der Intubation durchgeführt werden soll. Insbesondere die Internisten unter uns sind hier (unnötigerweise) häufig zurückhaltend.
Für mich bzw. uns haben wir diese Frage mit einem klaren JA beantwortet: Die Intubationsbedingungen sind besser, die Erfolgsrate der Intubation ist deutlich höher, und warum sich in schwierigen Situationen unnötig abkämpfen. In der Bailout Situation gibt es zahlreiche Tools, um ggf. bei Misslingen der Intubation eine Ventilation zu ermöglichen. Es mag seltene Ausnahmen geben ..... (eingeklemmte Person im KFZ etc.; ....) Ein abgestimmtes und zwischen den Berufsgruppen kommuniziertes Konzept (Rapid Sequence Intubation) wird bei uns seit längerem gelebt ... und wir sind sehr zufrieden. Spannende Erweiterungen zur Vorbereitung der Intubation gab übrigens auch Scott Weingart in seinem Podcast und in hervorragender Weise zusammengeschrieben in seinem Annals Paper zur Präoxygenierung. Hier gibt es noch weiteres Optimierungspotential.
In einer aktuellen Kurzübersicht im EMJ wird nun Succinylcholin mit Rocuronium verglichen. Bei einer Dosierung von >1mg/kg KG sind beide Muskelrelaxantien gleich effektiv und bieten die gleich guten Intubationsbedingungen. Einziger Nachteil: Rocuronium hat in dieser Konzentration eine etwa 45min dauernde Wirkung. Aufgrund unseres Patientenkollektivs bevorzugen wir Rocuronium in der hohen Dosis wie beschrieben.
Und es gäbe natürlich für Kollegen mit großem Sicherheitsbedürfnis noch eine andere, aber durchaus teuerere Lösung: In einer aktuellen Studie einer dänischen Arbeitsgruppe wird die Time-to-Spontaneous-Ventilation nach 1mg/kg KG Succinylcholin vs. Rocuronium Relaxierung + Sugammadex (16mg/kg KG i.v.) verglichen, Während dies bei Succi etwa 406 sec war, war dies bei Rocuronium + Sugammadex 216 sec. Auch die Relaxierung gemessen mit TOF war in der Sugammadexgruppe natürlich schneller aufgehoben. Obwohl diese Daten im OP erhoben wurden, ist die Verwendung von Sugammadex für derartige Krisensituationen somit sicher und kann ggf. auch in der Präklinik verwendet werden.
Die Best Evidence Topic Reports Reihe im EMJ ist übrigens ingesamt sehr lesenswert! Zusammenfassung wichtiger notfallmedizinisch relevanter Themen .... leider benötigt man ein Abo.
Für mich bzw. uns haben wir diese Frage mit einem klaren JA beantwortet: Die Intubationsbedingungen sind besser, die Erfolgsrate der Intubation ist deutlich höher, und warum sich in schwierigen Situationen unnötig abkämpfen. In der Bailout Situation gibt es zahlreiche Tools, um ggf. bei Misslingen der Intubation eine Ventilation zu ermöglichen. Es mag seltene Ausnahmen geben ..... (eingeklemmte Person im KFZ etc.; ....) Ein abgestimmtes und zwischen den Berufsgruppen kommuniziertes Konzept (Rapid Sequence Intubation) wird bei uns seit längerem gelebt ... und wir sind sehr zufrieden. Spannende Erweiterungen zur Vorbereitung der Intubation gab übrigens auch Scott Weingart in seinem Podcast und in hervorragender Weise zusammengeschrieben in seinem Annals Paper zur Präoxygenierung. Hier gibt es noch weiteres Optimierungspotential.
In einer aktuellen Kurzübersicht im EMJ wird nun Succinylcholin mit Rocuronium verglichen. Bei einer Dosierung von >1mg/kg KG sind beide Muskelrelaxantien gleich effektiv und bieten die gleich guten Intubationsbedingungen. Einziger Nachteil: Rocuronium hat in dieser Konzentration eine etwa 45min dauernde Wirkung. Aufgrund unseres Patientenkollektivs bevorzugen wir Rocuronium in der hohen Dosis wie beschrieben.
Und es gäbe natürlich für Kollegen mit großem Sicherheitsbedürfnis noch eine andere, aber durchaus teuerere Lösung: In einer aktuellen Studie einer dänischen Arbeitsgruppe wird die Time-to-Spontaneous-Ventilation nach 1mg/kg KG Succinylcholin vs. Rocuronium Relaxierung + Sugammadex (16mg/kg KG i.v.) verglichen, Während dies bei Succi etwa 406 sec war, war dies bei Rocuronium + Sugammadex 216 sec. Auch die Relaxierung gemessen mit TOF war in der Sugammadexgruppe natürlich schneller aufgehoben. Obwohl diese Daten im OP erhoben wurden, ist die Verwendung von Sugammadex für derartige Krisensituationen somit sicher und kann ggf. auch in der Präklinik verwendet werden.
Die Best Evidence Topic Reports Reihe im EMJ ist übrigens ingesamt sehr lesenswert! Zusammenfassung wichtiger notfallmedizinisch relevanter Themen .... leider benötigt man ein Abo.
Samstag, 17. März 2012
Clinical Update - Infizierte, nekrotisierende Pankreatitis und mehr
Die Behandlung der akuten Pankreatitis ist nicht ohne, und die korrekte Weichenstellung muss schon in der Notaufnahme erfolgen. Unsere Behandlungserfolge wurden optimiert durch das zeitnahe Erkennen in der Notaufnahme und dem
Start einer early goal directed therapy. Es folgt auf Intensivstation eine individuell abgestimmte, bilanzierte Volumentherapie und zahlreiche Handlungen, um ein Abdominal Compartment zu vermeiden. Spannende Hilfen für das konservative Management bietet auch diese Publikation von Cheatham aus 2009.
Unsere Erfolge sind durch die Einführung diese Konzepte inkl einer engen interdisziplinären Abstimmung mitnGastroenterologie und Abdominalchirurgie durchaus vorzeigbar, insbesondere wenn Patienten primär durch uns versorgt wurden. Dies bedeutet, dass die Komplikationsrate insbesondere das Auftreten infizierter Nekrosen bei akuter Pankreatitis spürbar weniger geworden ist. Aber ... dieses Problem ist weiterhin in seltenen Fällen existent.
Von grossem Interesse ist deshalb eine Meilensteinarbeit einer niederländischen Gruppe, welche im aktuellen JAMA publiziert wurde: Endoskopische Verfahren (Step-up mittels transgastrale Drainage, ggf. gefolgt von einer endoskopischen Nekrosektomie) sind hinsichtlich einiger Surrogatparameter und dem kombinierten Endpunkt Komplikationen und Tod der chirurgischen Therapie (z.B. Video Assistiertes retroperitoneales Debridement) deutlich überlegen.
Dies ist tatsächlich absolut kompetitive und hochwertige Medizin. Die Schwierigkeit, derartige Patienten zu rekrutieren und durch eine vernetzte Forschungsaktivität derartig hochwertige Daten zu präsentieren gebührt aller Respekt. Im begleitenden Editorial wird auch auf die Vorläuferuntersuchungen eingegangen und begründet, weshalb bei diesen schweren Krankheitsbildern die offene Chirurgie in den letzten Jahren verlassen wurde. Unsere enge Vernetzung und hervorragende Zusammenarbeit und Abstimmung mit den Abdominalchirurgen des Hauses hat vermutlich zu unseren besseren Zahlen beigetragen.
Aber jetzt noch etwas anderes:
Es fällt ja immer klinisch etwas schwer, bei V.a. akute GI- Blutung zwischen einer oberen und unteren GI- Blutung klinisch zu differenzieren bzw. die Entscheidung zu treffen, wann eine wirklich dringliche Endoskopie (auch zu nächtlichen Zeiten) erforderlich ist. Hierzu bietet auch die aktuelle JAMA Ausgabene einen klinisch extrem hervorragenden Überblick. Eine hohe Harnstoff / Krea Ratio bzw. Die Abschätzung mittels Blatchford Score, wie auch in unseren Checklists enthalten, wird empfohlen.
Start einer early goal directed therapy. Es folgt auf Intensivstation eine individuell abgestimmte, bilanzierte Volumentherapie und zahlreiche Handlungen, um ein Abdominal Compartment zu vermeiden. Spannende Hilfen für das konservative Management bietet auch diese Publikation von Cheatham aus 2009.
Unsere Erfolge sind durch die Einführung diese Konzepte inkl einer engen interdisziplinären Abstimmung mitnGastroenterologie und Abdominalchirurgie durchaus vorzeigbar, insbesondere wenn Patienten primär durch uns versorgt wurden. Dies bedeutet, dass die Komplikationsrate insbesondere das Auftreten infizierter Nekrosen bei akuter Pankreatitis spürbar weniger geworden ist. Aber ... dieses Problem ist weiterhin in seltenen Fällen existent.
Von grossem Interesse ist deshalb eine Meilensteinarbeit einer niederländischen Gruppe, welche im aktuellen JAMA publiziert wurde: Endoskopische Verfahren (Step-up mittels transgastrale Drainage, ggf. gefolgt von einer endoskopischen Nekrosektomie) sind hinsichtlich einiger Surrogatparameter und dem kombinierten Endpunkt Komplikationen und Tod der chirurgischen Therapie (z.B. Video Assistiertes retroperitoneales Debridement) deutlich überlegen.
Dies ist tatsächlich absolut kompetitive und hochwertige Medizin. Die Schwierigkeit, derartige Patienten zu rekrutieren und durch eine vernetzte Forschungsaktivität derartig hochwertige Daten zu präsentieren gebührt aller Respekt. Im begleitenden Editorial wird auch auf die Vorläuferuntersuchungen eingegangen und begründet, weshalb bei diesen schweren Krankheitsbildern die offene Chirurgie in den letzten Jahren verlassen wurde. Unsere enge Vernetzung und hervorragende Zusammenarbeit und Abstimmung mit den Abdominalchirurgen des Hauses hat vermutlich zu unseren besseren Zahlen beigetragen.
Aber jetzt noch etwas anderes:
Es fällt ja immer klinisch etwas schwer, bei V.a. akute GI- Blutung zwischen einer oberen und unteren GI- Blutung klinisch zu differenzieren bzw. die Entscheidung zu treffen, wann eine wirklich dringliche Endoskopie (auch zu nächtlichen Zeiten) erforderlich ist. Hierzu bietet auch die aktuelle JAMA Ausgabene einen klinisch extrem hervorragenden Überblick. Eine hohe Harnstoff / Krea Ratio bzw. Die Abschätzung mittels Blatchford Score, wie auch in unseren Checklists enthalten, wird empfohlen.
Freitag, 16. März 2012
Das Computerspiel der Woche - Septris
In der heutigen Mikrofortbildung diskutierten wir über den Stellenwert von HAES 130/0,4 bei der Therapie der Sepsis und deren Auswirkungen auf ein mögliches Nierenversagen. In dieser retrospektiven Analyse ist die Gabe des kleineren HAES nicht mit einer Nierenfunktionsstörung assoziiert .... nun, wir halten uns mit Kolloiden üblicherweise eher zurück, und versuchen nach einer zeitnahen Volumentherapie mit Kristalloiden in der Notaufnahme, im weiteren Verlauf doch wieder eher restriktiv zu sein. Trotzdem wird die Gabe von HAES 130/0,4 zur postulierten Vermeidung einer Überwässerung gerne eingesetzt.
Zusammenfassend sind wir hier ähnlich wie ein Kommentator auch mit HAES 130/0,4 zurückhaltend und warten auf prospektive Untersvuchungen.
Aber nun zur eigentlichen Botschaft: Die Stanford Universität hat ein witziges App zum spielerischen Erlernen des Erkennens von Sepsis und der leitlinienkonformen Therapie herausgebracht. Wirklich witzig, und möglicherweise insbesondere für den Notfall-/Intensivmediziner in Ausbildung eine hervorragende Ergänzung. Offensichtlich konnte über dieses Gadget die Therapie betroffener Patienten verbessert werden. Download ist hier, ein YouTube Video ist hier!
Und wer es lieber online hat, geht auf die Webseite der Stanford University.
Viel Spass beim Spiel!
Zusammenfassend sind wir hier ähnlich wie ein Kommentator auch mit HAES 130/0,4 zurückhaltend und warten auf prospektive Untersvuchungen.
Aber nun zur eigentlichen Botschaft: Die Stanford Universität hat ein witziges App zum spielerischen Erlernen des Erkennens von Sepsis und der leitlinienkonformen Therapie herausgebracht. Wirklich witzig, und möglicherweise insbesondere für den Notfall-/Intensivmediziner in Ausbildung eine hervorragende Ergänzung. Offensichtlich konnte über dieses Gadget die Therapie betroffener Patienten verbessert werden. Download ist hier, ein YouTube Video ist hier!
Und wer es lieber online hat, geht auf die Webseite der Stanford University.
Viel Spass beim Spiel!
Kryptogener Schlaganfall - Hilfe durch Verschluss eines offenen Foramen ovale?
Heute bewege ich mich etwas ausserhalb des Gebiets der Notfall- und Akutmedizin, aber in ein durchaus auch für uns relevantes Thema: Wie häufig sehen wir Patienten mit einem Schlaganfall, bei denen während der weiteren Abklärung Stenosen der hinrversorgenden Arterien ausgeschlossen wurden, kein Vorhofflimmern nachweisbar ist, und auch ansonsten keine primäre Ursache für den Schlaganfall gefunden wird. Dies nennt man einen kryptogenen Schlaganfall.
Und bei diesen Patienten wird relativ häufig ein offenes Foramen ovale gefunden, welches seit vielen Jahren insbesondere bei Vorliegen eines interatrialen Septumaneurysmas interventionell mittels eines Schirmchens verschlossen wird. Dadurch soll das Auftreten von Reinfarkten reduziert werden. Klingt alles sehr logisch, nur wurde bis dato keine entsprechende Studie zur Effektivität dieser Therapie durchgeführt. Bei hohen Kosten für dieses Device sollte man dies durchaus fordern, zumal auch die Komplikationsrate nicht unerheblich ist.
Diese Wissenslücke schliesst nun eine Publikation (CLOSURE I), die in der aktuellen Ausgabe des NEJM vorgestellt wird. Und es ist so, wie man es vermuten konnte: Die Patientengruppe mit Verschluss des offenen Foramen ovale hat keinen Vorteil gegenüber der medikamentös behandelten Vergleichsgruppe (Aspirin und Clopidogrel für 2 Jahre; der Stellenwert eines Markumarisierung ist in diesem Kontext umstritten). Interessant ist, dass auch keine Vorteile bei Patienten mit vorhandem interatrialen Septumaneurysma zu finden waren. Da bin ich schon etwas überrascht, das hätte ich anders vermutet.
Die Ergebnisse der Studie stellen in Frage, ob logisch klingende und pathophysiologisch bqegründete Interventionen ohne entsprechende Studien eingeführt und klinisch praktiziert werden sollen. Ähnliches gilt ja auch für moderne Aspirationsdevices für z.B. einen Schlaganfall oder eine akute Lungenembolie, oder immer moderner werdende interventionelle Strategien der Neuroradiologie. Klingt immer alles sehr vernünftig, erfreut den Experimentator in uns, ist aber dann ... nicht wirksam.
Die Kosten und die Ressourcenvergeudung für derartige Vorgehensweisen sind so hoch, ohne den Patienten zu nutzen ... da kann man das Geld durchaus in medizinisch wirkungsvollere Therapien investieren. Über die Sinnhaftigkeit von Therapien hatte ich ja schon diskutiert und z.B. auf die Website www.thennt.com verwiesen. Auf dieser Website wird z.B. auch äusserst kritisch die Sinnhaftigkeit der Lyse bei akutem Schlaganfall diskutiert. Obwohl die zahlreichen negativen Studien zur Lysetherapie andere Zeitfenster wie die ECASS II bzw. die NINDS Studien nutzen, folgern die Kollegen, dass etwa 1 von 20 Patienten geschadet wird, ohne irgendeinem wirklich zu helfen. Unterstützt wird dies Argumentation auch durch die Feststellung, dass die positiven Studien (ECASS und NINDS) ihre Ergebnisse nicht in dem üblicherweise verwendeten Format publizieren. Ohne dass ich die von den Leitlinien und den Fachgesellschaften empfohlene Vorgehensweise hinterfragen möchte, kommt man da schon ins grübeln ....
Zurück zur aktuellen Schirmchenstudie: Im begleitenden Editorial werden verschiedene Punkte diskutiert, u.a. auch die Möglichkeit, dass die eigentliche Gruppe an Patienten, die vom Verschluss profitieren würde, möglicherweise gar nicht eingeschlossen wurden. Die Rekrutierungsraten waren sehr langsam, die Vermutung einer Behandlung von schwerer kranken Patienten ausserhalb des Studienprotokolls liegt nahe. Trotzdem ist dies die bisher beste Studie für diese Fragestellung .... und wieder wird ein vernünftig klingendes Konzept demontiert ;-(
Und bei diesen Patienten wird relativ häufig ein offenes Foramen ovale gefunden, welches seit vielen Jahren insbesondere bei Vorliegen eines interatrialen Septumaneurysmas interventionell mittels eines Schirmchens verschlossen wird. Dadurch soll das Auftreten von Reinfarkten reduziert werden. Klingt alles sehr logisch, nur wurde bis dato keine entsprechende Studie zur Effektivität dieser Therapie durchgeführt. Bei hohen Kosten für dieses Device sollte man dies durchaus fordern, zumal auch die Komplikationsrate nicht unerheblich ist.
Diese Wissenslücke schliesst nun eine Publikation (CLOSURE I), die in der aktuellen Ausgabe des NEJM vorgestellt wird. Und es ist so, wie man es vermuten konnte: Die Patientengruppe mit Verschluss des offenen Foramen ovale hat keinen Vorteil gegenüber der medikamentös behandelten Vergleichsgruppe (Aspirin und Clopidogrel für 2 Jahre; der Stellenwert eines Markumarisierung ist in diesem Kontext umstritten). Interessant ist, dass auch keine Vorteile bei Patienten mit vorhandem interatrialen Septumaneurysma zu finden waren. Da bin ich schon etwas überrascht, das hätte ich anders vermutet.
Die Ergebnisse der Studie stellen in Frage, ob logisch klingende und pathophysiologisch bqegründete Interventionen ohne entsprechende Studien eingeführt und klinisch praktiziert werden sollen. Ähnliches gilt ja auch für moderne Aspirationsdevices für z.B. einen Schlaganfall oder eine akute Lungenembolie, oder immer moderner werdende interventionelle Strategien der Neuroradiologie. Klingt immer alles sehr vernünftig, erfreut den Experimentator in uns, ist aber dann ... nicht wirksam.
Die Kosten und die Ressourcenvergeudung für derartige Vorgehensweisen sind so hoch, ohne den Patienten zu nutzen ... da kann man das Geld durchaus in medizinisch wirkungsvollere Therapien investieren. Über die Sinnhaftigkeit von Therapien hatte ich ja schon diskutiert und z.B. auf die Website www.thennt.com verwiesen. Auf dieser Website wird z.B. auch äusserst kritisch die Sinnhaftigkeit der Lyse bei akutem Schlaganfall diskutiert. Obwohl die zahlreichen negativen Studien zur Lysetherapie andere Zeitfenster wie die ECASS II bzw. die NINDS Studien nutzen, folgern die Kollegen, dass etwa 1 von 20 Patienten geschadet wird, ohne irgendeinem wirklich zu helfen. Unterstützt wird dies Argumentation auch durch die Feststellung, dass die positiven Studien (ECASS und NINDS) ihre Ergebnisse nicht in dem üblicherweise verwendeten Format publizieren. Ohne dass ich die von den Leitlinien und den Fachgesellschaften empfohlene Vorgehensweise hinterfragen möchte, kommt man da schon ins grübeln ....
Zurück zur aktuellen Schirmchenstudie: Im begleitenden Editorial werden verschiedene Punkte diskutiert, u.a. auch die Möglichkeit, dass die eigentliche Gruppe an Patienten, die vom Verschluss profitieren würde, möglicherweise gar nicht eingeschlossen wurden. Die Rekrutierungsraten waren sehr langsam, die Vermutung einer Behandlung von schwerer kranken Patienten ausserhalb des Studienprotokolls liegt nahe. Trotzdem ist dies die bisher beste Studie für diese Fragestellung .... und wieder wird ein vernünftig klingendes Konzept demontiert ;-(
Dienstag, 13. März 2012
Reanimation - Wie gut sind wir wirklich?
Sie kennen sicherlich die aktuellen Reanimationsrichtlinien von 2010. Und, werden diese bei Ihnen korrekt umgesetzt? Wie sieht es mit der Frequenz der Herzeruckmassage aus, wie tief wird bei der CPR gedrückt? Wirklich >5cm? Wechseln Sie sich standardisiert alle 2min bei der CPR ab?
Ian Stiell und Kollegen haben dies prospektiv im präklinischen Setting untersucht (häufig sind wir in der Klinik schlechter ....), mit erschreckenden Ergebnissen:
Etwa 50% der Reanimationen erfüllen hinsichtlich der Drucktiefe bei der CPR nicht den Empfehlungen aus 2005, nahezu bei keinem Patienten werden während der manuellen Herzdruckmassage die Empfehlungen aus 2010 erfùllt.
Und was bedeutet dies klinisch?
Je schlechter die CPR, umso schlechter ist das Überleben.
Was heisst dies nun konkret für uns?
1) Zunächst sollte man sich nochmals der inhalte der REA Richtlinien verinnerlichen. Dies kann im Original erfolgen, aber auch kurze Zusammenfassungen sind nicht schlecht. Auch z.B. Wikipedia
Aktuelle Empfehlung
Kompressionstiefe >5cm, Frequenz ca. 100/min
2) Üben Sie regelmäßig? Ideal sind Simulationen mit Feedback nach Videoaufzeichnung .... manchmal erschreckend, wenn man sich selbst sieht .... und auch einfache Tricks beim Üben helfen, sich die Automatismen der CPR besser einzuprägen .... üben Sie doch mit Popmusik (nehmen Sie einfach Staying Alive von den Bee Gees ... macht auch in Nürnberg grossen Spass! ... man erhält zwar gelegentlich spöttelndes Feedback .... sei's drum, wenn es wirkt ;-) )
Wann stellen Sie den Getthoblaster zu den REA Ùbungen auf? Just do it,
Ian Stiell und Kollegen haben dies prospektiv im präklinischen Setting untersucht (häufig sind wir in der Klinik schlechter ....), mit erschreckenden Ergebnissen:
Etwa 50% der Reanimationen erfüllen hinsichtlich der Drucktiefe bei der CPR nicht den Empfehlungen aus 2005, nahezu bei keinem Patienten werden während der manuellen Herzdruckmassage die Empfehlungen aus 2010 erfùllt.
Und was bedeutet dies klinisch?
Je schlechter die CPR, umso schlechter ist das Überleben.
Was heisst dies nun konkret für uns?
1) Zunächst sollte man sich nochmals der inhalte der REA Richtlinien verinnerlichen. Dies kann im Original erfolgen, aber auch kurze Zusammenfassungen sind nicht schlecht. Auch z.B. Wikipedia
Aktuelle Empfehlung
Kompressionstiefe >5cm, Frequenz ca. 100/min
2) Üben Sie regelmäßig? Ideal sind Simulationen mit Feedback nach Videoaufzeichnung .... manchmal erschreckend, wenn man sich selbst sieht .... und auch einfache Tricks beim Üben helfen, sich die Automatismen der CPR besser einzuprägen .... üben Sie doch mit Popmusik (nehmen Sie einfach Staying Alive von den Bee Gees ... macht auch in Nürnberg grossen Spass! ... man erhält zwar gelegentlich spöttelndes Feedback .... sei's drum, wenn es wirkt ;-) )
Wann stellen Sie den Getthoblaster zu den REA Ùbungen auf? Just do it,
Montag, 12. März 2012
Arbeitskreis Klinische Notfallmedizin Bayern - Fortbildung im Klinikum München Bogenhausen
Liebe Freunde der Notfallmedizin
Am 28.3.2012 (Zeit: 15:45h bis 20:00h; Städtisches Klinikum München-Bogenhausen) ist es wieder so weit: Kollege Prof. C. Dodt, Klinikum München Bogenhausen, hat ein sehr interessantes Programm zum Thema Infektionen in der Notaufnahme zusammengestellt (siehe unten).
Über zahlreichen Besuch in München freuen sich alle Mitglieder des Arbereitskreises Klinische Notfallmedizin Bayern (http://www.akn-b.de/).
Das komplette Programm lässt sich von der Webpage des Arbeitskreises laden.
Herzlich, Ihr Michael Christ
Am 28.3.2012 (Zeit: 15:45h bis 20:00h; Städtisches Klinikum München-Bogenhausen) ist es wieder so weit: Kollege Prof. C. Dodt, Klinikum München Bogenhausen, hat ein sehr interessantes Programm zum Thema Infektionen in der Notaufnahme zusammengestellt (siehe unten).
Über zahlreichen Besuch in München freuen sich alle Mitglieder des Arbereitskreises Klinische Notfallmedizin Bayern (http://www.akn-b.de/).
Das komplette Programm lässt sich von der Webpage des Arbeitskreises laden.
Herzlich, Ihr Michael Christ
Sonntag, 11. März 2012
EKG Update - Das Short-QT-Syndrom (SQTS)
Das QT Intervall wird ja regelmäßig vermessen (In welcher Ableitung soll das QT-Intervall eigentlich gemessen werden? - Lösung siehe unten) ... über das Long- QT Syndrom haben wir schon einiges gehört ..... aber nun das "Short-QT Syndrom" ..... Neu für Sie oder kalter Kaffee? Falls neu, dann lesen Sie weiter ...
Bei einer Visite vor kurzem haben mich alle ganz verunsichert angesehen, wie ich bei einem Synkopenpatienten nach Analyse eines EKGs den V.a. ein Short QT Syndrom geäussert habe. Also, es gibt dieses Syndrom nicht nur in abgefahrenen Publikationen, sondern auch im richtigen Leben! Aber es ist sehr selten und gehört in die Gruppe der "Kanalerkrankungen" (=Channelopathien; d.h. Ionenkanalerkrankungen). Genetische Mutationen führen zu einer Steigerung der Kalium-Kanalleitfähigkeit während der Repolarisation (im Gegensatz zum Long-QT Syndrom mit einem Wirkverlust der Kalium-Kanalleitfähigkeit).
Definiert ist das Short-QT Syndrom im EKG durch ein kurzes QT Intervall (<330 ms), eine kaum vorhandene QT Strecke (wichtig für die Definition ist ein kurzes J-Punkt zur T-Spitze-Intervall (<120ms) und ein eher hohes, schmales T.
In der klinischen Realität ist die Diagnosenstellung natürlich viel schwieriger, als oben dargestellt (schließlich muss ggf. die Indikation für eine ICD-Implantation gestellt werden). Die genannten Grenzwerte wurden aus grossen Populationen abgeleitet, es gibt aber viele Überschneidungen, d.h. es gibt sicherlich Normalpatienten mit einem QT Intervall von 320ms, oder auch Indexpatienten mit einem QT Intervall von 350ms oder mehr. Um dies zu unterscheiden, ist eine ausführliche Anamnese und ggf. eine genetische Untersuchung unabdingbar. Eine interessante und gut einzuprägende Zusammenstellung über die Varianten der QT Intervalllänge findet sich hier.
Wie wird ein Short-QT Syndrom diagnostiziert?
Hierzu gibt es Diagnosekriterien, die erfüllt sein sollen:
In einem Assessment werden vorhandene Eigenschaften (QT Intervalllänge; J-Punkt zur T-Spitze Iintervall; Familienanamnese für plötzlichen Herztod; Klinik für Synkope, Arrhythmie etc; Genotyp) in einem Punktesystem bewertet, bei über 4 Punkten ist ein SQT Syndrom sehr wahrscheinlich.
Also, wenn Sie diese EKG Auffälligkeit beobachten (d.h. QT Intervall immer richtig vermessen: da dieses eigentlich als Mittelwert aller 12-Ableitungen zu messen ist, kann man sich meist auf die Algorithmen der Ausmessung von modernen 12-EKG Geräten verlassen ... werden diese bei Ihnen ausgedruckt?), fragen Sie am besten bei einem versierten EKG-Kenner bzw. einem Rhythmologen nach. Es ist alles nicht so einfach, wie man gerne möchte.
Und nun zur angesprochenen Lösung obiger Frage: Die QT-Strecke sollte eigentlich in allen Ableitungen gemessen werden und ist dann der Mittelwert derselben (siehe oben). EKG Geräte machen dies üblicherweise ganz gut, wobei man wissen muss, dass bei Gerätemessungen meist etwas zu lang gemessen wird.
Klinisch praktisch sucht man sich bei der manuellen Messung die Ableitung aus, bei der die T-Welle gross und gut sichtbar ist und der Anfang und das Ende der T-Welle gut abgrenzbar sind. Vorzuziehen sind Messungen in den Extremitätenableitungen, da die Nähe des Herzens zur Brustwand in den Thoraxableitungen zu "Fehlmessungen" führen können. CAVE: Aufpassen, nicht dass die Verlängerung der QT Strecke durch eine übersehene U-Welle zu Stande kommt und damit ein Fehlmessung resultiert.
WER MEHR WISSEN MÖCHTE, kann in diese gute Übersicht reinschauen ... frei downladbar
Samstag, 10. März 2012
Asthma bronchiale - Eine Zeitreise
Es ist Wochenende .... manchmal tut es ganz gut, sich nicht nur mit den täglichen Aufgaben im Job zu beschäftigen ...
Vielleicht ist es für Sie interessant, sich auch mal mit der Medizingeschichte auseinanderzusetzen. Es ist schon verrückt, in welcher Geschwindigkeit sich Medizin (und vor allem auch Notfall- und Intensivmedizin) in den letzten 25 Jahren verändert hat. Ich kann mich noch an meine Anfänge im Pflegepraktikum erinnern .... ein Patient mit akutem Myokardinfarkt benötigte 7 Tage Bettruhe, dann wird er über die nächsten 3 Wochen schrittweise mobilisiert, bis er zum Entlassungszeitpunkt auch vorsichtig Treppen steigen durfte.
Und heute? Viele Patienten gehen schon 2-3 Tage später nach Hause. Die jungen Kollgen können sich an diese komplexen Mobilisierungspläne, die ich noch als junger Famulant ausfüllen durfte, vermutlich nicht erinnern. Ist ja auch Schnee von gestern....
Und hier kommt nun eine Zeitreise zur Behandlung von Patienten mit Asthma. Eine fiktive Patientin, die in unterschiedlichen Epochen ärztliche Hilfe wegen ihrer Beschwerden sucht (1828, 1928, 2012). Faszinierend fand ich die Erwähnung von Asthmazigaretten mit einem pflanzlichen Anticholinergikum, die von Kellogg's vermarktet wurden (falls Sie Lust und Laune haben, mehr von Dr Kellogg's, dem Erfinder der Cornflakes und dem Wahn der Wellnessbewegung am Anfang des 20. Jahrhunderts zu erfahren, nehmen Sie sich doch ein Buch von T.C. Boyle zur Hand .... gibt nicht nur ironische Einblicke in die Wellnessszene der Vergangenheit ... ;o)
Ich wünsche ein schönes WE!
Vielleicht ist es für Sie interessant, sich auch mal mit der Medizingeschichte auseinanderzusetzen. Es ist schon verrückt, in welcher Geschwindigkeit sich Medizin (und vor allem auch Notfall- und Intensivmedizin) in den letzten 25 Jahren verändert hat. Ich kann mich noch an meine Anfänge im Pflegepraktikum erinnern .... ein Patient mit akutem Myokardinfarkt benötigte 7 Tage Bettruhe, dann wird er über die nächsten 3 Wochen schrittweise mobilisiert, bis er zum Entlassungszeitpunkt auch vorsichtig Treppen steigen durfte.
Und heute? Viele Patienten gehen schon 2-3 Tage später nach Hause. Die jungen Kollgen können sich an diese komplexen Mobilisierungspläne, die ich noch als junger Famulant ausfüllen durfte, vermutlich nicht erinnern. Ist ja auch Schnee von gestern....
Und hier kommt nun eine Zeitreise zur Behandlung von Patienten mit Asthma. Eine fiktive Patientin, die in unterschiedlichen Epochen ärztliche Hilfe wegen ihrer Beschwerden sucht (1828, 1928, 2012). Faszinierend fand ich die Erwähnung von Asthmazigaretten mit einem pflanzlichen Anticholinergikum, die von Kellogg's vermarktet wurden (falls Sie Lust und Laune haben, mehr von Dr Kellogg's, dem Erfinder der Cornflakes und dem Wahn der Wellnessbewegung am Anfang des 20. Jahrhunderts zu erfahren, nehmen Sie sich doch ein Buch von T.C. Boyle zur Hand .... gibt nicht nur ironische Einblicke in die Wellnessszene der Vergangenheit ... ;o)
Ich wünsche ein schönes WE!
Freitag, 9. März 2012
App Empfehlung der Woche
Benutzen Sie ein Smartphone, evtl ein iPhone?
Schauen Sie sich doch dann die frei erhältliche App "Medibabbel" an. Eine geniale Hilfe bei der Anamnese von Patienten, die nicht Deutsch oder Englisch sprechen.
Der Nachteil: Die App wurde für den englischen Markt programmiert, dies bedeutet, dass wir unsere Fragen in Englisch angeben müssen .... dürfte jedoch kein grösseres Problem sein, da sehr gut gegliedert. Übersetzungen ins Spanische, Französische und Russische sind aber möglich. Türkisch und Serbokroatisch wären für uns natürlich genial .... leider gibt es dies (noch) nicht.
Eine andere Alternative ist iTranslate von Google. Sie diktieren ins iPhone, der Text wird ins Deutsche eingetragen, andchliessend Übersetzen durch Google .... manchmal nicht ganz gut übersetzt, aber brauchbar. Benötigt aber einen Internetzugang.
Des weiteren habe ich eine Derma-App. gefunden. Suchen Sie unter VisualDx im App-Store. Auch in Englisch, mit sehr guten Bildern .... klinisch einsetzbar, aber natürlich auch zur Fortbildung .... Viel Spass!
Und .... haben Sie evtl. andere Tipps? Bitte kommentieren ....
Schauen Sie sich doch dann die frei erhältliche App "Medibabbel" an. Eine geniale Hilfe bei der Anamnese von Patienten, die nicht Deutsch oder Englisch sprechen.
Der Nachteil: Die App wurde für den englischen Markt programmiert, dies bedeutet, dass wir unsere Fragen in Englisch angeben müssen .... dürfte jedoch kein grösseres Problem sein, da sehr gut gegliedert. Übersetzungen ins Spanische, Französische und Russische sind aber möglich. Türkisch und Serbokroatisch wären für uns natürlich genial .... leider gibt es dies (noch) nicht.
Eine andere Alternative ist iTranslate von Google. Sie diktieren ins iPhone, der Text wird ins Deutsche eingetragen, andchliessend Übersetzen durch Google .... manchmal nicht ganz gut übersetzt, aber brauchbar. Benötigt aber einen Internetzugang.
Des weiteren habe ich eine Derma-App. gefunden. Suchen Sie unter VisualDx im App-Store. Auch in Englisch, mit sehr guten Bildern .... klinisch einsetzbar, aber natürlich auch zur Fortbildung .... Viel Spass!
Und .... haben Sie evtl. andere Tipps? Bitte kommentieren ....
Donnerstag, 8. März 2012
Akute Pankreatitis und Cholezystektomie
Heute ein Thema, das vermutlich mehr für die Intensivmediziner als für die Notfallmediziner von Interesse ist ..... aber trotzdem, sehr interessant!
Wann sollte ein Patient mit akuter Pankreatitis cholezystektomiert werden?
Hierzu geben die Leitlinien ein gute Hilfestellung und schlagen eine Cholezystektomie bei Patienten mit V.a. eine biliäre Genese einer akuten Pankreatitis oder bei Rezidiven einer idiopathischen akuten Pankreatitis vor. Aber wann spricht man eigentlich von einer biliären Genese? Ganz ehrlich, wie würden Sie dies klinisch definieren? Nachweis eines erweiterten DHC, Steinen, erhöhtes Bli, etc?
Dies stellt eine aktuelle Studie aus der Mayoklinik in Frage: Retrospektiv wurde das dortige Register aus dem Olmsted County analysiert. Während Patienten mit signifikant erhöhter ALAT bzw. ASAT zum Indexaufnahmezeitpunkt nach erfolgter Cholezystektomie kaum Rezidive einer A.P. nach OP aufweisen, haben Patienten mit idiopathischer A.P. (Vermutung war, das Mikrosteine als Ursache vorliegen) UND auch Patienten mit sonographisch nachgewiesenem Sludge oder Steinen aber ohne Leberwerterhöhung am Tag 1 nach stationärer Aufnahme eine unerwartet hohe Rezidivrate der akuten Pankreatitis aufweisen.
Zusammenfassend stellen die Autoren die Frage, ob wirklich jeder Patient mit akuter Pankreatitis und Gallensteinen auch ohne Leberwerterhöhung cholezystektomiert werden muss. Eine gute Kommentierung findet sich auch in Journal Watch. Offensichtlich ist die Indikation zur Cholezystektomie bei normalen Leberenzymen kritisch zu hinterfragen.
Ich finde, dies ist eine sehr interessante Arbeit, die wieder einmal aufzeigt, wie wenig wir bei manchen Krankheitsentitäten über die therapeutischen differentiellen Wege wissen.
By the way: Wir sind momentan an einer klinischen Studie zur Volumensteuerung bei akuter Pankreatitis beteiligt (Volumensteuerung mit bzw. ohne PICCO Monitorauf Intensiv). Bin gespannt, welche Ergebnisse diese multizentrische Studie der TU München beitragen wird.
Wann sollte ein Patient mit akuter Pankreatitis cholezystektomiert werden?
Hierzu geben die Leitlinien ein gute Hilfestellung und schlagen eine Cholezystektomie bei Patienten mit V.a. eine biliäre Genese einer akuten Pankreatitis oder bei Rezidiven einer idiopathischen akuten Pankreatitis vor. Aber wann spricht man eigentlich von einer biliären Genese? Ganz ehrlich, wie würden Sie dies klinisch definieren? Nachweis eines erweiterten DHC, Steinen, erhöhtes Bli, etc?
Dies stellt eine aktuelle Studie aus der Mayoklinik in Frage: Retrospektiv wurde das dortige Register aus dem Olmsted County analysiert. Während Patienten mit signifikant erhöhter ALAT bzw. ASAT zum Indexaufnahmezeitpunkt nach erfolgter Cholezystektomie kaum Rezidive einer A.P. nach OP aufweisen, haben Patienten mit idiopathischer A.P. (Vermutung war, das Mikrosteine als Ursache vorliegen) UND auch Patienten mit sonographisch nachgewiesenem Sludge oder Steinen aber ohne Leberwerterhöhung am Tag 1 nach stationärer Aufnahme eine unerwartet hohe Rezidivrate der akuten Pankreatitis aufweisen.
Zusammenfassend stellen die Autoren die Frage, ob wirklich jeder Patient mit akuter Pankreatitis und Gallensteinen auch ohne Leberwerterhöhung cholezystektomiert werden muss. Eine gute Kommentierung findet sich auch in Journal Watch. Offensichtlich ist die Indikation zur Cholezystektomie bei normalen Leberenzymen kritisch zu hinterfragen.
Ich finde, dies ist eine sehr interessante Arbeit, die wieder einmal aufzeigt, wie wenig wir bei manchen Krankheitsentitäten über die therapeutischen differentiellen Wege wissen.
By the way: Wir sind momentan an einer klinischen Studie zur Volumensteuerung bei akuter Pankreatitis beteiligt (Volumensteuerung mit bzw. ohne PICCO Monitorauf Intensiv). Bin gespannt, welche Ergebnisse diese multizentrische Studie der TU München beitragen wird.
Mittwoch, 7. März 2012
Unrealistische Hoffnungen von Angehörigen kritisch Kranker
Klinische Entscheidungen über die weitere Behandlung kritisch kranker Patienten werden von uns mit deren Angehörigen bzw. Betreuern besprochen und diskutiert. Wiederholt fällt bei den Diskussionen zu diesem Thema im Kollegenkreis auf, dass eine von den Ärzten kommunizierte Einschätzung ùber eine ungünstige Prognose der betroffenen Patienten nicht wahrgenommen wird und aktiv weitere technische, oft kritisch zu diskutierende Therapien eingefordert werden.
Da die Übermittlung dieser Nachrichten insgesamt schwierig ist, wird von verschiedener Seite vorgeschlagen, die Prognose von kritisch Kranken mittels objektivierbarer Zahlen zu kommunizieren (d.h. Überlebenswahrscheinlichkeit ist 90%, 50% oder 10%).
Diese Thematik wurde nun in einer grösseren Befragung aufgegriffen und zeigt überraschende Ergebnisse (Ann Int Med Mar 2012): Die von Ärzten kommunizierten Inhalte über die Prognose des betroffenen Patienten wird von den Angehörigen generell viel, viel zu optimistisch interpretiert. Während eine kommunizierte gute Prognose von den Angehörigen korrekt interpretiert wird, wird die übermittelte schlechte Prognose wenig beachtet und für den eigenen Angehörigen ein guter Verlauf postuliert. Dies liegt offensichtlich nicht an kommunikativen Barrieren zwischen Arzt und Angehörigen sondern schlicht am Bias der Angehörigen, welche die Situation des betroffenen Patienten wegen der engen Beziehung zu ihm einfach zu optimistisch interpretieren.
Welche Phänomene spielen möglicherweise eine Rolle?
Dieser kognitive Bias ist in der Psychologie bekannt und wird als illusorische Überlegenheit, unrealistischer Optimismus oder als "Lake Wobegon Effekt" bezeichnet, ein kognitiver Bias, der Menschen im Verhältnis zu anderen eine Überschätzung der Wahrscheinlichkeit erleben lässt, dass sie selbst positive Erlebnisse/Ereignisse erfahren.
Diese Aspekte sind in einem sehr guten Kommentar in ACEP News ausgeführt. Kommunikation besteht folglich nicht nur aus der Übermittlung sachlich korrekter Inhalte, auch die Verwendung von Zahlen oder Wahrscheinlichkeiten reicht nicht aus. By the way, dies trifft auch auf uns Ärzte zu: Auf die Frage, wie ist die Wahrscheinlichkeit des schwerkranken Patienten zu überleben (z.B. liegt diese realistisch bei 5% innerhalb von 10 Tagen), werden viele von uns zögern zu antworten, auf die Frage, würde es sie wundern, wenn der Patient innerhalb der nächsten 10 Tage versterben wird, fällt die Antwort leichter).
Was bedeutet dies für uns konkret?
1) Das Nicht-Verstehen von Gesprächsinhalten durch Angehörige ist häufig und unterliegt normalen psychologischen Phänomenen. Wir als Ärzte und Pflegende sollten uns dessen bewusst sein und professionell darauf reagieren.
2) Der unrealistische, aber verständliche Optimismus der Angehörigen (Lake Wobegan Effekt) kann dazu führen, dass medizinische Handlungen durchgeführt werden, die zu einem hohen Ressourcenverbrauch führen können, aber kein Benefit erwarten lassen (z.B. ist eine ECMO trotz gegebener formaler Indikation bei besonderen Konstellationen nicht sinnvoll, da der Patient an der zugrundeliegenden Komorbidität versterben wird). Dies sollte man sich vor einem Gespräch überlegen!
3) Wir sollten deshalb unsere Entscheidungen im Team treffen und Behandlungsstrategien täglich und im Vorfeld festlegen. Wir sollten uns unsere Kommunikation mit den Angehörigen bewusst machen, d.h. im Vorfeld konkret überlegen, was man sagt, und was nicht gesagt werden soll (und wer was sagt, ein riesiges Problem im Schichtdienst: d.h. die Gesprächsinhalte sollten im Verlauf kurz notiert werden und idealerweise nurnein Hauptansprechpartner festgelegt sein!). Oft ist weniger mehr, die Angehörigen sind meist hoffnungslos überfordert und viele Worte tragen zu grosser Verunsicherung bei.
Im Klinikum Nürnberg wird ein Seminar "Kommunikation für Ärzte" angeboten. Dies ist sehr empfehlenswert und übermittelt praktische Fähigkeiten einer besseren Kommunikation.
Da die Übermittlung dieser Nachrichten insgesamt schwierig ist, wird von verschiedener Seite vorgeschlagen, die Prognose von kritisch Kranken mittels objektivierbarer Zahlen zu kommunizieren (d.h. Überlebenswahrscheinlichkeit ist 90%, 50% oder 10%).
Diese Thematik wurde nun in einer grösseren Befragung aufgegriffen und zeigt überraschende Ergebnisse (Ann Int Med Mar 2012): Die von Ärzten kommunizierten Inhalte über die Prognose des betroffenen Patienten wird von den Angehörigen generell viel, viel zu optimistisch interpretiert. Während eine kommunizierte gute Prognose von den Angehörigen korrekt interpretiert wird, wird die übermittelte schlechte Prognose wenig beachtet und für den eigenen Angehörigen ein guter Verlauf postuliert. Dies liegt offensichtlich nicht an kommunikativen Barrieren zwischen Arzt und Angehörigen sondern schlicht am Bias der Angehörigen, welche die Situation des betroffenen Patienten wegen der engen Beziehung zu ihm einfach zu optimistisch interpretieren.
Welche Phänomene spielen möglicherweise eine Rolle?
Dieser kognitive Bias ist in der Psychologie bekannt und wird als illusorische Überlegenheit, unrealistischer Optimismus oder als "Lake Wobegon Effekt" bezeichnet, ein kognitiver Bias, der Menschen im Verhältnis zu anderen eine Überschätzung der Wahrscheinlichkeit erleben lässt, dass sie selbst positive Erlebnisse/Ereignisse erfahren.
Diese Aspekte sind in einem sehr guten Kommentar in ACEP News ausgeführt. Kommunikation besteht folglich nicht nur aus der Übermittlung sachlich korrekter Inhalte, auch die Verwendung von Zahlen oder Wahrscheinlichkeiten reicht nicht aus. By the way, dies trifft auch auf uns Ärzte zu: Auf die Frage, wie ist die Wahrscheinlichkeit des schwerkranken Patienten zu überleben (z.B. liegt diese realistisch bei 5% innerhalb von 10 Tagen), werden viele von uns zögern zu antworten, auf die Frage, würde es sie wundern, wenn der Patient innerhalb der nächsten 10 Tage versterben wird, fällt die Antwort leichter).
Was bedeutet dies für uns konkret?
1) Das Nicht-Verstehen von Gesprächsinhalten durch Angehörige ist häufig und unterliegt normalen psychologischen Phänomenen. Wir als Ärzte und Pflegende sollten uns dessen bewusst sein und professionell darauf reagieren.
2) Der unrealistische, aber verständliche Optimismus der Angehörigen (Lake Wobegan Effekt) kann dazu führen, dass medizinische Handlungen durchgeführt werden, die zu einem hohen Ressourcenverbrauch führen können, aber kein Benefit erwarten lassen (z.B. ist eine ECMO trotz gegebener formaler Indikation bei besonderen Konstellationen nicht sinnvoll, da der Patient an der zugrundeliegenden Komorbidität versterben wird). Dies sollte man sich vor einem Gespräch überlegen!
3) Wir sollten deshalb unsere Entscheidungen im Team treffen und Behandlungsstrategien täglich und im Vorfeld festlegen. Wir sollten uns unsere Kommunikation mit den Angehörigen bewusst machen, d.h. im Vorfeld konkret überlegen, was man sagt, und was nicht gesagt werden soll (und wer was sagt, ein riesiges Problem im Schichtdienst: d.h. die Gesprächsinhalte sollten im Verlauf kurz notiert werden und idealerweise nurnein Hauptansprechpartner festgelegt sein!). Oft ist weniger mehr, die Angehörigen sind meist hoffnungslos überfordert und viele Worte tragen zu grosser Verunsicherung bei.
Im Klinikum Nürnberg wird ein Seminar "Kommunikation für Ärzte" angeboten. Dies ist sehr empfehlenswert und übermittelt praktische Fähigkeiten einer besseren Kommunikation.
Montag, 5. März 2012
Stay tuned - How to manage information (over)flow
Die neuen Medien sind nicht nur Segen, sondern auch Qual. Viele Webpages und Blogs liefern eine grosse Vielfalt an Infos. Neben der Qual der Wahl ist es schwierig, diese Infos ressourcenschonend zu verwalten.
Wie machen Sie dies?
Ich habe meine Tweets, Blogs, und sonstigen Quellen (Inhalte von medizinischen Journalen, Tageszeitungen, Klinikum Nürnberg Tweet (damit ich mitkriege, was eigentlich los ist), oder auch LinkedIn Messages) über die App Flipboard zusammengefasst. Aus meiner Sicht ein wirklich geniales App, um die notwendigen medizinischen Infos (Seiten wie newsakutmedizin.blogspot.com bzw. www.nofame4u.de sind natürlich ein absolutes Muss!) kompakt auf seinem Smartphone, iPad, oder anderen Tools praktisch zur Hand zu haben. Und wer Interessantes Off-line Lesen möchte, macht und organisiert dies über "Read it later". Infos dazu hier!
Ganz praktisch ist es, z.B. die diversen Journalseiten, und Notfall/Intensiv Blogs mit Googlereader oder anderen Readern zu organisieren (z.B. auch in Facebook möglich). Kann dann alles einfach und User-freundlich über Flipboard organisiert werden. Wirklich praktisch, man hat somit sein eigenes "soziales Magazin"!
Alternativ gibt es Instapaper für die Applewelt, für Androids gibt es Vergleichbares.
Vielleicht hat der eine oder andere von Ihnen andere Erfahrungen gemacht, bitte diese gerne unter Kommentar mitteilen.
Also, sich nicht von der Infoflut überwältigen lassen. Und die Seiten wie newsakutmedizin.blogspot.com bzw. www.nofame4u.de nicht vergessen, Die sind natürlich ein absolutes Muss ;-)
Stay tuned ...
Wie machen Sie dies?
Ich habe meine Tweets, Blogs, und sonstigen Quellen (Inhalte von medizinischen Journalen, Tageszeitungen, Klinikum Nürnberg Tweet (damit ich mitkriege, was eigentlich los ist), oder auch LinkedIn Messages) über die App Flipboard zusammengefasst. Aus meiner Sicht ein wirklich geniales App, um die notwendigen medizinischen Infos (Seiten wie newsakutmedizin.blogspot.com bzw. www.nofame4u.de sind natürlich ein absolutes Muss!) kompakt auf seinem Smartphone, iPad, oder anderen Tools praktisch zur Hand zu haben. Und wer Interessantes Off-line Lesen möchte, macht und organisiert dies über "Read it later". Infos dazu hier!
Ganz praktisch ist es, z.B. die diversen Journalseiten, und Notfall/Intensiv Blogs mit Googlereader oder anderen Readern zu organisieren (z.B. auch in Facebook möglich). Kann dann alles einfach und User-freundlich über Flipboard organisiert werden. Wirklich praktisch, man hat somit sein eigenes "soziales Magazin"!
Alternativ gibt es Instapaper für die Applewelt, für Androids gibt es Vergleichbares.
Vielleicht hat der eine oder andere von Ihnen andere Erfahrungen gemacht, bitte diese gerne unter Kommentar mitteilen.
Also, sich nicht von der Infoflut überwältigen lassen. Und die Seiten wie newsakutmedizin.blogspot.com bzw. www.nofame4u.de nicht vergessen, Die sind natürlich ein absolutes Muss ;-)
Stay tuned ...
Schnellere Schmerztherapie durch Pflegegestützte Triage?
Eine wirklich in vielerlei Hinsicht interessante Arbeit beschäftigt sich mit der Einführung eines obligat auszufüllenden Feldes bei der Triage im Klinikinformationssystem und den Auswirkungen auf die Zeit bis zur Schmerzmittelverabreichung:
Was ist über dieses Thema bekannt?
Die zeitnahe Applikation eines Schmerzmittels in der ZNA findet häufig nicht statt (siehe früherer Post)
Mit welchem Thema beschäftigt sich die zitierte Studie?
Führt die Einführung eines obligaten Feldes im Klinikinformationssystem für die Schmerzerfassung zu einer schnelleren Analgetikaverabreichung?
Ergebnisse dieser vorher-nachher Studie von insgesant 12925 Patienten: Die Zeit bis zur Schmerzmittelapplikation verkürzte sich von 123Minuten auf 78Minuten nach einem Jahr! Die Einführung einer einstündigen Kurzschulung veränderte das Verhalten nicht.
Warum ist dies für uns relevant?
Eine einfache Intervention ohne grosses Schulungsangebot führt zu einer klinisch relevanten Verbesserung der Patientenversorgung in der Notaufnahme. Dies ist enorm und zeigt auf, wie die praktische, klinische Notfallmedizin durch clevere Ideen verbessert werden kann. Hiervon sind wir in Deutschland aus meiner Sicht noch sehr, sehr weit entfernt. Dies würde z.B. voraussetzen, dass man die Zeit bis zur Medikamentenapplikation messen, d.h. controllen könnte. Trotz vielen Anstrengungen in diesen Aspekten sind die Klinikinformationssysteme, die wir nutzen müssen, meist nicht darauf abgestimmt. Vielleicht könnte hier eine von unseren Verbänden initiierte Anstrengung helfen.
In diesem Fall haben uns unsere Kollegen aus Australien wertvolle Informationen und Ideen gegeben. Wann kommen vergleichbare Studien aus Deutschland?
Was ist über dieses Thema bekannt?
Die zeitnahe Applikation eines Schmerzmittels in der ZNA findet häufig nicht statt (siehe früherer Post)
Mit welchem Thema beschäftigt sich die zitierte Studie?
Führt die Einführung eines obligaten Feldes im Klinikinformationssystem für die Schmerzerfassung zu einer schnelleren Analgetikaverabreichung?
Ergebnisse dieser vorher-nachher Studie von insgesant 12925 Patienten: Die Zeit bis zur Schmerzmittelapplikation verkürzte sich von 123Minuten auf 78Minuten nach einem Jahr! Die Einführung einer einstündigen Kurzschulung veränderte das Verhalten nicht.
Warum ist dies für uns relevant?
Eine einfache Intervention ohne grosses Schulungsangebot führt zu einer klinisch relevanten Verbesserung der Patientenversorgung in der Notaufnahme. Dies ist enorm und zeigt auf, wie die praktische, klinische Notfallmedizin durch clevere Ideen verbessert werden kann. Hiervon sind wir in Deutschland aus meiner Sicht noch sehr, sehr weit entfernt. Dies würde z.B. voraussetzen, dass man die Zeit bis zur Medikamentenapplikation messen, d.h. controllen könnte. Trotz vielen Anstrengungen in diesen Aspekten sind die Klinikinformationssysteme, die wir nutzen müssen, meist nicht darauf abgestimmt. Vielleicht könnte hier eine von unseren Verbänden initiierte Anstrengung helfen.
In diesem Fall haben uns unsere Kollegen aus Australien wertvolle Informationen und Ideen gegeben. Wann kommen vergleichbare Studien aus Deutschland?
Sonntag, 4. März 2012
Fancy EKG - Wie erkenne ich die atriale Erregung besser?
Geht es Ihnen nicht manchmal so? Im Standard 12-Kanal EKG tut man sich manchmal schwer, die atriale Depolarisation zu erkennen und damit die Rhyhtmusanalyse zu komplettieren. Während dies für viele Fragestellungen in der Praxis klinisch redundant sein mag, möchte man aber gerne z.B. die AV-Dissoziation bei einer ventrikulären Tachykardie erkennen oder sich sicher sein, ob tatsächlich Vorhofflimmern oder eine multifokale atriale Ektopie der zugrundeliegende Ryhthmus ist (z.B. bei Tachyarrhythmie, wenn die Diff. Diagnose schwierig sein kann). Dies könnte man so gestalten, dass im Oberflächen-EKG die Vorhoferregung betont, während die ventrikuläre Erregung "unsichtbar" gemacht wird ;-)
Und haben Sie eine Lösung?
Nun, man muss die Extremitätenableitung so umbauen, dass der ideale Vektor der atrialen Erregung abgebildet wird. Die bipolaren Extremitätenableitungen sind ja nichts anderes als eine Spannungamessung ( elektrischer Dipol des Herzens während der Erregung) zwischen 2 Punkten.
Und da muss man nur über 60 Jahre zurückblicken und Sir Thomas Lewis (den kennen wir doch vom Hypertrophie Index) zu Hilfe bitten: Die Lewis Ableitungen (bzw. Modifikationen davon, siehe ein toller Circulation Artikel zur Diff Diagnose bei Breitkomplextachykardie).
Wie mache ich dies praktisch?
Man legt die Elektrode des Rechten Arms (rot) über das Manubrium Sterni, die Elektrode des linken Arms (gelb) im 5. ICR rechts parasternal, und die Elektrode des linken Fusses (grün) im Bereich des Rippenbogens rechts (mittlere Axillarlinie), die Masse (schwarz) lässt man am rechten Fuss.
Beiliegende Abbildung illustriert dies (entnommen www.emcrit.org; erstellt von C. Watford:
Und dann schreiben Sie mit normaler Schreibgeschwindigkeit (25mm/sec) die "Extremitätenableitungen". Üblicherweise analysieren Sie Ableitung I für diesen Zweck, da diese am besten den Vektor des Vorhofs abbilden, aber auch Ableitung II bzw. III mag hilfreich sein. Die ventrikuläre Erregung verläuft in Bezug auf diese modifizierten Ableitungen senkrecht dazu, sind somit weniger gut zu erkennen (sind auch von der Lokalisation weiter weg), während die atriale Erregung optimal erfasst wird. Probieren Sie es doch aus?
Auch wenn die beschriebene Ableitungsbeschreibung etwas modifiziert zur Originalbeschreibung von Lewis ist .... es funktioniert! Und wenn Sie es Sir Thomas Lewis noch mehr nachmachen wollen, dann erhöhen Sie manuell die Verstärkung Ihres EKG Geräts auf 20mM für 1mV. Dann sieht man das P noch besser.
Habe ich zu viel versprochen? Man kann durch manuelle Modifikationen des 12-Kanal EKGs wirklich extrem viel rausarbeiten. Denken Sie an die rechtsventrikulären Ableitungen (rV1-6) oder auch an die linksposterioren Ableitungen (V7-9).
Und erklären Sie dies Ihren Kollegen der Notfallpflege .... sicherlich werden diese modifizierten Ableitung bei Bedarf standardisiert mitgeschrieben ... erleichtert allen viel Arbeit!
Und haben Sie eine Lösung?
Nun, man muss die Extremitätenableitung so umbauen, dass der ideale Vektor der atrialen Erregung abgebildet wird. Die bipolaren Extremitätenableitungen sind ja nichts anderes als eine Spannungamessung ( elektrischer Dipol des Herzens während der Erregung) zwischen 2 Punkten.
Und da muss man nur über 60 Jahre zurückblicken und Sir Thomas Lewis (den kennen wir doch vom Hypertrophie Index) zu Hilfe bitten: Die Lewis Ableitungen (bzw. Modifikationen davon, siehe ein toller Circulation Artikel zur Diff Diagnose bei Breitkomplextachykardie).
Wie mache ich dies praktisch?
Man legt die Elektrode des Rechten Arms (rot) über das Manubrium Sterni, die Elektrode des linken Arms (gelb) im 5. ICR rechts parasternal, und die Elektrode des linken Fusses (grün) im Bereich des Rippenbogens rechts (mittlere Axillarlinie), die Masse (schwarz) lässt man am rechten Fuss.
Beiliegende Abbildung illustriert dies (entnommen www.emcrit.org; erstellt von C. Watford:
Und dann schreiben Sie mit normaler Schreibgeschwindigkeit (25mm/sec) die "Extremitätenableitungen". Üblicherweise analysieren Sie Ableitung I für diesen Zweck, da diese am besten den Vektor des Vorhofs abbilden, aber auch Ableitung II bzw. III mag hilfreich sein. Die ventrikuläre Erregung verläuft in Bezug auf diese modifizierten Ableitungen senkrecht dazu, sind somit weniger gut zu erkennen (sind auch von der Lokalisation weiter weg), während die atriale Erregung optimal erfasst wird. Probieren Sie es doch aus?
Auch wenn die beschriebene Ableitungsbeschreibung etwas modifiziert zur Originalbeschreibung von Lewis ist .... es funktioniert! Und wenn Sie es Sir Thomas Lewis noch mehr nachmachen wollen, dann erhöhen Sie manuell die Verstärkung Ihres EKG Geräts auf 20mM für 1mV. Dann sieht man das P noch besser.
Habe ich zu viel versprochen? Man kann durch manuelle Modifikationen des 12-Kanal EKGs wirklich extrem viel rausarbeiten. Denken Sie an die rechtsventrikulären Ableitungen (rV1-6) oder auch an die linksposterioren Ableitungen (V7-9).
Und erklären Sie dies Ihren Kollegen der Notfallpflege .... sicherlich werden diese modifizierten Ableitung bei Bedarf standardisiert mitgeschrieben ... erleichtert allen viel Arbeit!
Samstag, 3. März 2012
What to read on a rainy weekend ....
Habe mir mal wieder einen kleinen Überblick über interessante Web-Aktivitäten verschafft. Ist ja zwischenzeitlich wirklich unglaublich, welche Optionen das Netz zwischenzeitlich bietet.
Einen guten Überblick verschafft uns sehr regelmässig Kollege Lars Lomberg mit seinem Blog www.nofame4u.de , hier werden auch neue Seiten, gute Podcasts etc präsentiert. Einen exzellenten Überblick über Notfall- und Intensivmedizinische Themen gibt natürlich eine der führenden Seiten www.lifeinthefastlane.com. Hier lohnt es sich, immer mal wieder rein zu schauen, da die wichtigsten Quellen gut zusammengestellt sind.
Nun aber zu einem speziellen Tipp:
Es gibt ein App, in dem alle von Ihnen gewählten Podcasts, die Ihnen gefallen, in einer exzellenten Art und Weise zusammengefasst werden können. Suchen Sie unter itunes unter Instacast bzw. Downcast. Ich bevorzuge das erstere .... erleichtert wirklich den Überblick!
Und da können Sienauf Ihrem iphone oder ipad denkbar einfach exzellente Podcasts zu relevanten klinischen Themen der Akutmedizin aufsaugen: Keine Frage, der Podcast von Scott Weingart bzw. Ultraschall Podcasts müssen hier unbedingt dabei sein! Ein aktueller Podcast über Volumen Responsiveness ist socherlich ein guter Einstieg!
Und zum Schluss etwas Substantielleres:
Gibt einen guten Blog über Vergiftungen. Schauen Sie doch unter www.thepoisonreview.com mal vorbei! Und wer sich einen aktuellen Überblick über aktuelle Antidottherapie verschaffen möchte, findet sicherlich etwas in dem hervorragenden und klinisch praktisch relevant geschriebenen Review von Marraffa et al. . Der Reprint kann über den Autor bzw. mich angefragt werden.
Read and enjoy!
Einen guten Überblick verschafft uns sehr regelmässig Kollege Lars Lomberg mit seinem Blog www.nofame4u.de , hier werden auch neue Seiten, gute Podcasts etc präsentiert. Einen exzellenten Überblick über Notfall- und Intensivmedizinische Themen gibt natürlich eine der führenden Seiten www.lifeinthefastlane.com. Hier lohnt es sich, immer mal wieder rein zu schauen, da die wichtigsten Quellen gut zusammengestellt sind.
Nun aber zu einem speziellen Tipp:
Es gibt ein App, in dem alle von Ihnen gewählten Podcasts, die Ihnen gefallen, in einer exzellenten Art und Weise zusammengefasst werden können. Suchen Sie unter itunes unter Instacast bzw. Downcast. Ich bevorzuge das erstere .... erleichtert wirklich den Überblick!
Und da können Sienauf Ihrem iphone oder ipad denkbar einfach exzellente Podcasts zu relevanten klinischen Themen der Akutmedizin aufsaugen: Keine Frage, der Podcast von Scott Weingart bzw. Ultraschall Podcasts müssen hier unbedingt dabei sein! Ein aktueller Podcast über Volumen Responsiveness ist socherlich ein guter Einstieg!
Und zum Schluss etwas Substantielleres:
Gibt einen guten Blog über Vergiftungen. Schauen Sie doch unter www.thepoisonreview.com mal vorbei! Und wer sich einen aktuellen Überblick über aktuelle Antidottherapie verschaffen möchte, findet sicherlich etwas in dem hervorragenden und klinisch praktisch relevant geschriebenen Review von Marraffa et al. . Der Reprint kann über den Autor bzw. mich angefragt werden.
Read and enjoy!
Freitag, 2. März 2012
Case of the week - Rapide Verschlechterung der Kognition
Fallbeschreibungen sind eine hervorragende Möglichkeit, um klinisch praktisches Wissen zu erwerben. Aber auch die Art und Weise, wie diese Fälle dargestellt werden, tragen bei, ob wir etwas davon mitnehmen, oder eben nicht.
Da unser praktisch klinisches Medizinerwissen lt. aktuellen Untersuchungen der kognitiven Psychologie offensichtlich als "Skriptwissen" in unserem Zentralcomputer (=Gehirn) hinterlegt ist (und bei Bedarf abrufbar sein sollte), macht es aus Sicht von Pädagogen ("medical education") mehr Sinn, einen Fall schrittweise zu entwickeln und einen Experten parallel "laut denken" zu lassen. Dadurch können wir uns an dem Skripten dieses Experten orientieren und seine Denkweise als Vorbild für unser noch zu entwickelndes Skriptwissen nehmen. Und dies trifft nicht nur für Anfänger zu, sondern auch für medizinische Profis (Ärzte UND Pflegende!) zu, denen eine Auffrischng auch gut tun kann ... so war mit die Bedeutung des 14-3-3 Proteins nicht so ganz klar .... oder geht es Ihnen da anders? (Lösung siehe unten im Fall)
Die in vielen Fachzeitschriften, aber auch in Klinik- oder Unifortbildungen bisher praktizierte Fallvorstellungen (erst den Fall mit Lösung präsentieren, dann noch eine theoretische Abhandlung davon berichten) wird als wenig effektiv gesehen. Warum? Das aktive Einbinden des Lernenden in die Gedankengänge des Lehrenden findet offensichtlich nicht so richtig gut statt. Weiteres finden Sie in einem auch auch inhaltlich sehr lehrreichen Buch über "Learning Clinical Reasoning", welches ich schon zu einem früheren Zeitpunkt empfohlen habe. Das Buch kann übrigens auch in hervorragender Weise genutzt werden, um sich medizinisches Wissen fallbezogen anzueignen (da viele praktischen Beispiele aus der Klinik/Notaufnahme beschrieben sind) .... also keine verlorene Investition in ein theoretisches Haus. Betont, dass wir in Kontexten handeln sollten und frühzeitig Arbeitshypothesen formulieren sollten, deren Tiefe ganz unterschiedliche sein kann (z.B. von Bauchschmerzen unklarer Genese bis akute Cholezystitis) .... sehr hilfreich auch für die ersten Lehrjahre als Arzt.
In den "Fällen der Woche" werde ich in unregelmässigen Abständen publizierte Fälle aufgreifen, die diesem innovativen didaktischem Prinzip folgen und uns hier tolle Beiträge für Fort- und Weiterbildung und damit unserem Wissenshunger geben ;-).
Wir versuchen diesem Konzept in unseren Mikrofortbildungen in der Notaufnahme bereits zu praktizieren (die Fachärzte, OAs bzw. der Chef müssen sich hier outen ;o). ... manchmal gelingt es, manchmal nicht, aber es wird schon besser .... und freuen Sie sich auf unser 3. Adventssymposium im Dezember - wir werden erstmalig ein ähnliches Format einführen (ein erster Versuch, aber irgendwann muss man anfangen).
Ich hatten ja bereits einige Fälle aus dem NEJM kurz aufgegriffen, dieses Mal ist wieder ein extrem spannend dargestellter Fall aus dem NEJM dran ... und über die perfekte didaktische Aufarbeitung des Falles kann man sich wirklich nicht beschweren. Wirklich exzellente Präsentation und Diskussion!
Ein älterer Patient, der Wegen einer subakuten Verschlechterung von Kognition, Verhalten etc. auffällig wurde und von Angehörigen in die Notaufnahme gebracht wurden. Während im Anfangsteil des Artikels die Schritte beschrieben sind, die bereits bei Aufnahme berücksichtigt werden sollten, geht der Artikel natürlich viel weiter und taucht schliesslich in die Tiefen der Neurologie bzw. Psychiatrie ein.
Da unser praktisch klinisches Medizinerwissen lt. aktuellen Untersuchungen der kognitiven Psychologie offensichtlich als "Skriptwissen" in unserem Zentralcomputer (=Gehirn) hinterlegt ist (und bei Bedarf abrufbar sein sollte), macht es aus Sicht von Pädagogen ("medical education") mehr Sinn, einen Fall schrittweise zu entwickeln und einen Experten parallel "laut denken" zu lassen. Dadurch können wir uns an dem Skripten dieses Experten orientieren und seine Denkweise als Vorbild für unser noch zu entwickelndes Skriptwissen nehmen. Und dies trifft nicht nur für Anfänger zu, sondern auch für medizinische Profis (Ärzte UND Pflegende!) zu, denen eine Auffrischng auch gut tun kann ... so war mit die Bedeutung des 14-3-3 Proteins nicht so ganz klar .... oder geht es Ihnen da anders? (Lösung siehe unten im Fall)
Die in vielen Fachzeitschriften, aber auch in Klinik- oder Unifortbildungen bisher praktizierte Fallvorstellungen (erst den Fall mit Lösung präsentieren, dann noch eine theoretische Abhandlung davon berichten) wird als wenig effektiv gesehen. Warum? Das aktive Einbinden des Lernenden in die Gedankengänge des Lehrenden findet offensichtlich nicht so richtig gut statt. Weiteres finden Sie in einem auch auch inhaltlich sehr lehrreichen Buch über "Learning Clinical Reasoning", welches ich schon zu einem früheren Zeitpunkt empfohlen habe. Das Buch kann übrigens auch in hervorragender Weise genutzt werden, um sich medizinisches Wissen fallbezogen anzueignen (da viele praktischen Beispiele aus der Klinik/Notaufnahme beschrieben sind) .... also keine verlorene Investition in ein theoretisches Haus. Betont, dass wir in Kontexten handeln sollten und frühzeitig Arbeitshypothesen formulieren sollten, deren Tiefe ganz unterschiedliche sein kann (z.B. von Bauchschmerzen unklarer Genese bis akute Cholezystitis) .... sehr hilfreich auch für die ersten Lehrjahre als Arzt.
In den "Fällen der Woche" werde ich in unregelmässigen Abständen publizierte Fälle aufgreifen, die diesem innovativen didaktischem Prinzip folgen und uns hier tolle Beiträge für Fort- und Weiterbildung und damit unserem Wissenshunger geben ;-).
Wir versuchen diesem Konzept in unseren Mikrofortbildungen in der Notaufnahme bereits zu praktizieren (die Fachärzte, OAs bzw. der Chef müssen sich hier outen ;o). ... manchmal gelingt es, manchmal nicht, aber es wird schon besser .... und freuen Sie sich auf unser 3. Adventssymposium im Dezember - wir werden erstmalig ein ähnliches Format einführen (ein erster Versuch, aber irgendwann muss man anfangen).
Ich hatten ja bereits einige Fälle aus dem NEJM kurz aufgegriffen, dieses Mal ist wieder ein extrem spannend dargestellter Fall aus dem NEJM dran ... und über die perfekte didaktische Aufarbeitung des Falles kann man sich wirklich nicht beschweren. Wirklich exzellente Präsentation und Diskussion!
Ein älterer Patient, der Wegen einer subakuten Verschlechterung von Kognition, Verhalten etc. auffällig wurde und von Angehörigen in die Notaufnahme gebracht wurden. Während im Anfangsteil des Artikels die Schritte beschrieben sind, die bereits bei Aufnahme berücksichtigt werden sollten, geht der Artikel natürlich viel weiter und taucht schliesslich in die Tiefen der Neurologie bzw. Psychiatrie ein.
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