Donnerstag, 2. Februar 2012

Stupid, it's the volume - Live vom Stuttgarter Intensivkongress

In Ahnlehnung an den Wahlkampfslogan von Bill Clinton (dort ging es nicht um "volume", sondern um "economy") hat Prof. Briegel aus München die Thematik der Volumengabe bei Patienten mit Sepsis und septischen Schock reflektiert und diskutiert.

Die hämodynamische Unterstützung mittels Volumen gehört zur Conditio sine qua non in der Akutmedizin. Wir versuchen in unseren Protokollen 1000mL Flüssigkeit (Kristalloide) in den ersten 30-60min bei Sepsispatienten zu applizieren. Auch aufgrund der verschiedenen Daten (u.a. auch Rivers, der innerhalb der ersten 6h nach Rekrutierung der Patienten aagrressiv Volumen therapierte, verfolgt dieses Konzept) stehen wir nach wie vor auf eine frühe, etwas freizügige Gabe von Volumen. Aber im weiteren Verlauf sollte die Volumengabe eher restriktiv erfolgen.

In der Studie von Boyd profitieren die Sepsispatienten am meisten, die max. 3l Volumen in den ersten 12 Stunden erhalten haben und auch über die weiteren Tage kumulativ eine eingeschränkte Volumenmenge erhalten haben. Lesen Sie auch das begleitende Editorial.

Ähnlich diskutiert auch Prof Briegel: Frühzeitig ausreichend Volumen, anschliessend eher restriktiv scheint die aktuell favorisierte Vorgehensweise zu sein.

Der Wandel in der Medizin wird auch durch einen Kommentar (siehe unten) nochmals thematisiert. Verwiesen wird hierbei auf ein exzellentes Manuskript von australischen Forschern um Hilton. Wirklich lesenswert! Danke für den Hinweis!

Take home message ist deshalb, dass die Volumentherapie nicht so standardisiert ablaufen kann, wie es organisatorisch wünschenswert wäre. Auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt, regelmässig überprüft und bedarfsgerecht adaptiert lautet die aktuelle Empfehlung und nicht vgessen, dass zu hohe kumulative Volumenmengen mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert sind.

Kommentare:

  1. Sind die alten Zeiten wirklich gut?
    Oder: „The difficulty lies, not in new ideas, but in escaping old ones, which ramify, for those brought up with them, as most of us have been, into every corner of our minds“ (John Maynard Keynes)

    Eine „early goal directed bolus fluid resuscitation“ gehört zur Standardtherapie eines schwer septischen Patienten. So wird es in den „aktuellen“ (Surviving Sepsis Campaign 2008, dt. S2-Leitlinie 2009) empfohlen und sicherlich auch in den meisten Krankenhäusern praktiziert. Aber: auch unkomplizierte Harnwegsinfekte wurden und werden weiterhin standardmäßig mit Ciprofloxacin behandelt, obwohl nach Resistenzlage und so auch nach Leitlinie der Urologen (S3-Leitlinie 2011) eine andere first-line antibiotische Therapie präferiert werden sollte. Grund dafür ist eine oft jahrelang antrainierte, einem bestimmten Krankheitsbild zugeordnete ärztliche Handlungsweise, die „internalisiert“ wird. Ein entsprechend an-trainiertes Denken („entrained thinking“) und Handeln wird nicht mehr in Frage gestellt. In einem aktuellen Artikel setzen sich 2 australische Autoren mit der Frage der Evidenz und heutigen Gültigkeit des „Paradigmas“ Bolus Resuscitation bei Sepsis auseinander (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22277834). Von unterschiedlichen Gesichtspunkten wird ein bis dato „internalisiertes“ Behandlungskonzept kritisch beleuchtet und hinterfragt. Auf anschauliche Art wird deutlich, wie wichtig es ist, sich als praktizierender Arzt differenziert mit Handlungsweisen und Lehrmeinungen auseinanderzusetzen. Dass nur das ständige Hinterfragen der „guten, alten Zeit“ – zu fortschrittlich-orientiertem medizinischen Handeln und Patientenversorgung führen kann, wird dem Leser in dem Artikel bewusst gemacht. Gerade dieses „Panta rhei“ = Alles fließt macht die Medizin zum sich spannend drehenden Karussel und bewahrt uns vor einschläferndem Stillstand.

    AntwortenLöschen
  2. Danke sehr für den Kommentar und den hervorragenden Literaturhinweis. "Panta rhei" ist absolut zutreffend und macht Medizin so spannend. Danke nochmals!

    AntwortenLöschen