Mittwoch, 9. Mai 2012

Fancy EKG - Das Rätseln geht weiter

Heute ein aus meiner Sicht ein extrem verrückter Fall (der doch einfach ist, wenn man ihn systematisiert analysiert). Wir haben diesen Fall intern sehr intensiv diskutiert.

Es stellt sich ein 40jähriger Patient in der Notaufnahme vor, der am Morgen einen kurzen thorakalen Druck verspürt hat und aktuell - beim Eintreffen in der Notaufnahme - beschwerdefrei ist. Nikotinabusus seit vielen Jahren, und vor 9 Jahren klinischer Nachweis einer Perimyokarditis. Seither regelmäßig in kardiologischer Betreuung. Beschwerdefreier Verlauf in den letzten 9 Jahren.

Das 12-Kanal EKG wird geschrieben. Sie erhalten zur Interpretation folgenden Ausdruck vorgelegt:





Und nun zu meinen Fragen:
1) Bitte interpretieren Sie das 12-Kanal EKG unter den Kommentaren schriftlich.
2) Welche Entscheidung würden Sie treffen?
3) Das initial abgenommene Troponin ist unauffällig, auch das im Verlauf abgenommene hochsensitive cTnT bleibt unterhalb des Grenzwertes. Wie interpretieren Sie dies, würden Sie nun anders entscheiden?
4) Sie haben ihren Chef um die Ecke, der macht ein Echo. Es zeigt sich eine etwas träge kardiale Funktion, es werden keine Wandbewegungsstörungen nachgewiesen. Wie handeln Sie nun?

Würde mich wirklich interessieren, was Sie zu diesem Fall denken. Auflösung folgt in Kürze .... stay tuned!

Kommentare:

  1. 1) SR, Steiltyp, 82/min, konkave ST-Hebung in II, III, aVF; präterm. neg. T in aVL, biphasisches T in V1-4(5), hier V.a. Wellens-Syndrom
    2) stat. Aufnahme, Coro binnen 24-48h
    3) NSTE-ACS ohne TnT, daher instabile AP
    4) s. 2)

    Gruß,
    Simon

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  2. 1) SR, 82/min, Steiltyp, Zeiten normwertig, Zeichen der LVH mit einem pos Sokolowindex, PQ-Streckenabsenkung in den inferioren Ableitungen und spiegelbildliche Hebung, z.B. in aVL, diskrete Muldenförmige ST-hebungen ebenfalls betont inferior und spiegelbildliche Senkungen, präterminal neg T in aVL, I, V1 Terminal neg in V2-V4
    Befunde (v.a. dank PQ-Senkung und konkaver ST-hebung) vereinbarbar mit Vordiagnose, allerdings bezogen v.a. auf ein Koronarversorgungsgebiet, das ist denke ich etwas ungewöhnlich

    2) Tropx2 trotzdem bei nun akuter Klinik,orientierendes Echo: Erguss? WBS?, Entzündungsparameter? ASS/Heparin könnte man machen, mit der Vorgeschichte würd ich´s whs nicht tun, schaden wird´s wohl auch nicht

    3)Formal also kein (N)STEMI, Komplettierung der o.g. Diagnostik, wenn nicht bereits erfolgt, fällt diese unauffällig aus, dann ambulante Vorstellung bei Kardiologen ohne Zeitdruck, fällt sie auffällig auf = Aufnahme

    4.)Ohne regionale WBS doch m.E. nach a.e. als Residuum bei Z.n. Perimyokarditis zu deuten (oder gab´s denn alte Echos die normal waren?, dies spräche ja gegen ein altes Geschehen...)

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  3. Danke für die ersten Kommentare. Diese spiegeln auch wider, welche Diskussionen im "real life" stattgefunden haben. In der Zwischenzeit hatten wir ein Vor-EKG vom Januar besorgt, welches die Veränderungen nicht zeigte. Klar, außerhalb der Kernarbeitszeiten wäre der Zugriff zu einem "alten" EKG nicht gewesen. Ich warte mit der Lösung noch etwas ....

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  4. Wellen´s ist natürlich auch eine interessante Möglichkeit, hierfür wäre das Verlaufs EKG spannend (mehr T-Negativierung, nun über gesamte BWA?) Was etwas gegen Wellen´s spricht ist die normale QTc, siehe auch hier: http://hqmeded-ecg.blogspot.de/2011/03/classic-evolution-of-wellens-t-waves.html

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