Freitag, 8. Juni 2012

Wie schwer ist es, die "Membrana cricothyroidea" zu tasten?

Geht es Ihnen nicht auch manchmal so? Lumbalpunktion .... easy Sache. Nur ist der vor Ihnen liegende Patient etwas übergewichtig (um nicht zu sagen richtig adipös), die Dornfortsätze der Wirbelsäule sind nicht richtig zu tasten, und nun hat er auch noch eine Hyperlordosierung im LWS Bereich ... ich durfte es kürzlich mal selbst auf nserer ICU probieren ... mit Hilfe von Ultraschall ist es mir dann tatsächlich gelungen (die Umstehenden wurden in ihrer eigentlichen Erwartung etwas enttäuscht ;-). Ähnliches kann man sich auch erwarten, wenn man im Notfall die richtige Stelle für die Koniotomie tasten möchte .... ein Alptraum!
Dieser Fragestellung gehen nun Kollegen in einer aktuellen, methodisch hervorragend durchgeführten Publikation in Anaesthesia Analgetika nach. Die Ergebnisse, die an insgesamt 56 Frauen in Rückenlage erhoben wurden sind erschütternd: Die richtige Lokalisation konnte nur in 10 von 41 Patientinnen und in KEINER von 15 adipösen Patientinnen korrekt identifiziert werden. Dies bestätigt in sehr eindrücklicher Weise auch meine persönliche Erfahrung: In manchen Situationen bekommt man Schweißperlen auf der Stirn, da man eine "einfache" Technik (in diesem Fall das Ertasten des Übergangs zwischen Schild-  (Cartilago thyroidea) und Ringknorpel (Cartilago cricoidea) nicht hinkriegt.

Auf der anderen Seite bestätigt dieses Problem auch die Ansicht in unserer Klinik, dass wir uns mehr mit monographischen Techniken zur Lokalisation von Landmarks auseinandersetzen sollten. Dies ist leichter gesagt wie getan (Schichtdienst, hohe Arbeitslast, etc.). Doch irgendwie werden wir das schon hinkriegen, der Wille ist da.

Zur Illustration habe ich ein von unserer Kollegin Dr. E. Glöckner angefertigtes Ultraschallbild dieser anatomischen Region eingestellt. Danke!


Kommentare:

  1. Waiting to exhale...

    Als Konsequenz daraus halten viele bei 'cannot intubate - cannot ventilate' die offene chirurgische Technik für sinnvoller als all die Seldinger- und QuickTrach-Verfahren zur Atemwegssicherung. Bei einem Längsschnitt findet man dann doch eher die Membrana als beim Stich ins Unbekannte...

    Aber dafür muss man sich eindeutig schon VOR dem Ernstfall damit auseinandersetzen, im Fall der Fälle den blutigen, chirurgischen Weg zu gehen. Grade (aber nicht nur) für Nicht-Chirurgen stellt der Hautschnitt sicher eine große psychologische Hürde dar. Siehe z.B. hier: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21282035

    Wie wird das an Ihrer Klinik trainiert? Oder der schwierige Atemweg im Allgemeinen?

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    1. Zuerst eine kurze Antwort, wie ich es machen würde (bzw. einmal gezwungener Maßen machen mußte): Stechen einer größeren Kanüle/Braunüle und Sauerstoffinsufflation über Schlauch (Zeit gewinnen durch apnoeische Oxygenierung). Dann chirurgisches Vorgehen und Einführen eines 6er Tubus. Ist technisch überschaubar und schnell. Aber wie gesagt, ist mir einmal in 20 Jahren auf der Straße passiert.

      Zum Training: Einige Kollegen unserer Klinik haben ein internes Training "Intubation des Kritisch Kranken" etabliert. Kommt extrem gut an, dort werden auch die Methoden der Notfall-Koniotomie besprochen und am Phantom simuliert.

      Das Wichtigste an allem ist aber (und das ist manchen schwer zu vermitteln): Vorbereiten der ganzen Materialien in EINEM Set! Wir haben für den schwierigen Atemweg ein Modulset Notfalltracheotomie zusammengestellt, in dem mit den Kollegen der Anästhesie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und HNO ALLE notwendigen Materialien zusammengestellt sind und vorgehalten werden. In der Hektik laufen und suchen .... is nicht mehr.

      Zur Praxis: Wir haben den Luxus, ein Team zu alarmieren. Es wird ein Erfahrener immer dabei sein, so dass das Risiko, selbst das Trauma des "Do not intubate, do not ventilate" zu erleben, eher niedrig sein sollte. Aber das ist halt der Vorteil eines Maximalversorgers mit Präsenzdiensten von Notfallmedizin, Intensivsten, Anästhesisten und HNO/MKG Kollegen.

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  2. Ein wirklich guter Videobeitrag über notfallmässige ultraschallgestützte Auffindung und Punktion der Membrana cricothyroidea findet sich hier:
    http://www.ultrasoundpodcast.com/2012/01/01/episode-19-full-cric/

    Insgesamt ein wirklich interessanter Ansatz, ein Problem dürfte aber die bei den meisten Sonogeräten noch recht langsame Hochfahrphase sein, die in einer extremen Notfallsituation sicher mehr als nervt...

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