Freitag, 4. Mai 2012

Fancy EKG - Synkope: Die Lösung

Aus meiner Sicht ist der Fall sehr knifflig:
Das 12-Kanal EKG ist ein Normalbefund. Unter der Kenntnis, dass junge Patienten mit vasovagale Synkope (ich würde diese Synkope als situative Synkope bei Schmerzen interpretieren), ist die Prognose eigentlich gut. Bis vor nicht allzu langer Zeit, hätte ich die Patientin vermutlich nicht mitgenommen. Aber .....

In der Notaufnahme wurde die bei uns festgelegte Standarddiagnostik durchgeführt (Anamnese, körperliche Untersuchung, 12-Kanal EKG; Laborchemie (BB, Na, K, Krea, HN, CRP).

Es zeigte sich eine auffällige Hyponatriämie mit 124 mmol/l. In der Nachanamnese stellt sich heraus, dass die Patientin ein bekanntes Krampfleiden hat und bei schwer einstellbarer Epilepsie derzeit mit Carbamazepin therapiert ist.

Ich denke, dass dieser Fall einer relativ jungen Patientin mit situativer Synkope (bei starken Schmerzen) sehr lehrreich ist. Aus meiner Sicht müssen verschiedene Aspekte berücksichtigt werden:

1.    Es gibt verschiedene Parameter bei der Erstevaluation, die einen Hinweis geben, ob die Patientin eine akute Gefährdung aufweist. Eine der wichtigsten Parameter ist neben des Messens der Atemfrequenz, die beim Eintreffen in der Notaufnahme bei 16 Atemzügen/Minute lag (wurde vom Notarzt zunächst nicht bestimmt), die Messung des systolischen Blutdrucks. Laut Betriebsarzt lag der Blutdruck offensichtlich bei 50 mmHg. Über größere Kollektive betrachtet ist ein Blutdruck unter 90 mmHg bei Patienten mit Synkope (unabhängig von der Art der Synkope) einem erhöhten Risiko gleichzusetzen.  Derartige Patientin sollten deshalb unbedingt weiter abgeklärt werden. Botschaft an dieser Stelle: Es müssen konsequent ALLE Vitalparameter bestimmt werden. 
2.    Im aufgezeichneten EKG zeigt sich ein Sinusrhythmus, Indifferenztyp, Herzfrequenz 57 S/min, normale Zeitintervalle, unauffälliger Stromkurvenverlauf. Insgesamt ist das EKG unauffällig. Zu berücksichtigen in diesem Zusammenhang ist, dass natürlich auch Patienten mit Synkope und unauffälligem EKG ein Risiko anderweitig aufweisen können.
3. In den Empfehlungen der Fachgesellschaften wird eigentlich nicht routinemäßig empfohlen, ein komplettes Labor durchzuführen. Aufgrund unserer eigenen Arbeiten und Erkenntnisse bei Patienten mit Synkope, die sich in der Notaufnahme vorstellen, zeigte sich, dass viele Patienten mit prinzipiell "gutartiger" Synkope (z.B. situative Synkope) klinisch relevante Veränderungen von Laborparametern haben (Elektrolytstörungen, Niereninsuffizienz). Auch bei dieser Patientin liegt eine ausgesprochene Hyponatriämie vor, die zunächst nicht erwartet wurde. In der weiteren Anamnese stellte sich heraus, dass die Patientin ein bekanntes epileptisches Grundleiden hat und eine chronische antiepileptische Therapie durchführt.

Wichtiger Lerneffekt in dieser Situation ist, dass bei Patienten mit Synkope nicht nur die Art der Synkope evaluiert werden muss, sondern auch akute Komorbiditäten einbezogen werden müssen, um das Gesamtrisiko der Patienten einschätzen zu können. Die Sichtweise der Notfallmedizin betrachtet eher die Risikoabschätzung (d.h. das Gesamtrisiko des Patienten, siehe unten). Eine ausführliche Anamnese nimmt hier sicherlich den höchsten Stellenwert ein, wenn Patienten aktiv derartige Erkrankungen nicht berichten, sollte unbedingt bei jedem Patienten nach einer gewissen Systematik nach Komorbiditäten gefragt werden (ich frage immer nach Krankheiten von "Kopf bis Fuß", erstaunlich, welche Angaben häufig gemacht werden).

Zusammenfassend denke ich, dass dieser Fall sehr schön zeigt, wie in der Notfallmedizin an ein derartiges Symptom herangegangen werden kann. Es spielt weniger die Rolle, die Art der Synkope korrekt zu bezeichnen, sondern eine generelle Risikoabklärung bei den Patienten durchzuführen.

In einem internen Schulungsprojekt haben wir uns darauf verständigt, dass man sich bei der Abklärung einer Synkope drei Fragen stellen sollte:
1. Liegt überhaupt eine Synkope vor (Synkope ist definiert als vorübergehender Bewusstseinsverlust bei transienter Hypoperfusion des Gehirns)?
2.  Liegt eine kardiale Genese der Synkope vor (kardiale Synkopen haben per se eine schlechtere Prognose, es werden Patienten mit höherem Risiko über diese Frage identifiziert)?
3. Liegen Komorbiditäten vor, die den Patienten möglicherweise gefährden (auch Patienten mit vagovasaler Synkope haben häufig Elektrolytstörungen, Infektionen etc., diese müssen identifiziert werden)?

Für das Kollektiv von Patienten mit Synkope in der Notaufnahme am Klinikum Nürnberg hat sich die Risikostratifizierung mit Hilfe der „Boston-Kriterien“ bewährt. Gerne können Sie dies auf unserer Homepage für Ihren Zweck herunterladen.


Eine kurze Kommentierung der Kommentare:
1) Die vorgeschlagene Bestimmung von PCT oder IL-6 kann ich nicht nachvollziehen. Wichtiger wäre die Körpertemperatur und die Atemnot bei jedem Patienten zu bestimmen (im Notarztprotokoll der DIVI ist ja die Atemfrequenz durchaus als Pflichtfeld angelegt). Insbesondere bei einem jungen Patienten dürfte darüber erkennbar sein, ob eine Infektion vorliegt (siehe auch unser Manuskript zur Synkope in Notfall- und Rettungsmedizin). Technische Untersuchungen (in diesem Fall spezielle Biomarker) sind nicht immer der "Stein des Weisen".
2) Wenn ALLE Vitalparameter bestimmt sind, und keine Abweichung vorliegt, desweiteren in einer ausführlichen Anamnese Komorbiditäten nicht vorliegen und das EKG unauffällig ist, wäre eine ambulante Abklärung aus meiner Sicht durchaus denkbar. In der vorliegenden Konstellation war der Erstblutdruck systolisch bei 50mmHg. Hier handelt es sich um ein hohes Risiko. Die weitere Abklärung in der ZNA (ohne Arztbegleitung) hätte ich ebenfalls so vorgenommen. 

Kommentare:

  1. Wie gemein, wenn Sie als ursprünglich internistischer Intensivmediziner die Rubrik "Fancy EKG" nennen und dann einen blanden EKG-Befund zeigen. :-D Sehr schön und danke für den knobeligen Fall! Ich bin jedenfalls nicht draufgekommen, wo der Zug hinfährt bei einem unauffälligem EKG...

    AntwortenLöschen
  2. Danke für den positiven Kommentar: Seit längerem beschäftige ich mit der Thematik der Synkope. Wenn man systematisch unsere Fälle durchgeht, ist man wirklich erstaunt. Man lernt extrem viel dabei ... und bei dem vorliegenden Fall weiss ich wirklich nicht, ob ich aus der ex ante Sicht so überlegt gehandelt hätte, wie nun aus der Rücksicht diskutiert.

    Meine Schlußfolgerung lautet, dass man wirklich jeden Patienten, auch den jungen Patienten mit vasovagaler Synkope systematisch aufarbeiten muss. Die Anamnese ist der Schlüssel zum Erfolg .... eigentlich nichts Unbekanntes.

    AntwortenLöschen