Freitag, 15. Juni 2012

Aktionsplan Akute Atemnot - Kennen Sie Arterial Wave Reflections?

Ich beschäftige mich momentan sehr intensiv rund um das Thema "Akute Herzinsuffizienz". Dazu haben ich vor kurzem einige Fragen gestellt, würde mich wünschen, dass vielleicht der eine oder andere seine Meinung dazu kommentiert .... die Antwort wird dann in Kürze folgen!

Nun möchte ich zur Arterial Waveform Reflection (ein Revival des "Windkesseleffekts" ;-) zurückkehren. Kein theoretisches Konstrukt, sondern offensichtlich von relevanter Bedeutung auch für den Notfallmediziner!
Man vermutet, dass der pathologisch veränderte Windkesseleffekt (steife Gefäße, deshalb schnelle Reflektion der arteriellen Welle welche noch in die systolische Auswurfphase des Ventrikels fällt) wesentlich zur Genese der akuten Herzinsuffizienz beiträgt.

Obwohl ein Werbefilm für ein entsprechendes Gerät der Applanations Tonometrie (nicht nur am Auge möglich!) erklärt es aus meiner Sicht sehr plastisch, welche Konzepte hier zugrundeliegen. Wer diese Konzepte eher im Hinblick auf die Prävention von unerwünschten Ereignissen (Schlaganfall, Herzinsuffizienz etc.) erklärt haben möchte, kann sich hier ein tolles Video der Mayo Klinik anschauen. Wirklich sehr informativ, natürlich auch von einem entsprechenden Paper begleitet.

Nun, was hat das Ganze nun mit der klinischen Praxis, der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz zu tun? Obwohl die Gabe von Nitroglycerin in den neuen Leitlinien der Herzinsuffizienz weniger im Vordergrund steht, wird aus meiner Sicht korrekt postuliert, dass durch die Gabe von Nitro (in ausreichender Dosis!) die Arterial Wave Reflection signifikant reduziert wird und dadurch die Afterload gesenkt werden kann. Erst vor kurzem habe ich mit italienischen Kollegen diskutiert, die bestätigen, dass sie manche Patienten mit Herzinsuffizienz (meist Patienten mit Lungenödem auf dem Boden einer hypertensiven Entgleisung) erfolgreich OHNE die Gabe von Diuretika therapieren. Und wenn Diuretika, dann max. 10-20mg als i.v. Bolus! Je höhere Dosen verabreicht werden, umso höher ist die Sterblichkeit betroffener Patienten!

Das Ganze wird noch komplizierter: Die aktuellen Leitlinien empfehlen die Gabe von Nitroglycerin erst bei Blutdruckwerten über 120mmHg. Ich bin aus eigener Erfahrung absolut überzeugt, dass auch bei niedrigen Blutdruckwerten (bis zu 90mmHg systolisch) die Gabe von Nitroglycerin (dann aber als Perfusor gesteuert) für betroffene Patienten mit Herzinsuffizienz vorteilhaft ist. Dies bestätigt auch eine Analyse von Alexandre Mebazzaa in einer hervorragend zusammengestellten Arbeit im Intens Care Med 2011. Mich beruhigt in diesem Zusammenhang, wenn die Patienten ein entsprechendes nicht-invasives Monitoring haben. Selten haben sich wirklich interventionsbedürftige Hypotensionen ergeben.

Was ist die pathophysiologische Grundlage für eine Nitro-Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und niedrigem Blutdruck? Auch Patienten mit akuter Herzinsuffizienz und niedrigem Blutdruck haben meist einen erhöhten systematisch vaskulären Widerstand. Wenn dieser gesenkt wird, reduziert sich die "arterial wave reflection" und damit die Nachlast. Die Herzarbeit ökonomisiert sich.

Nun, obiger Text ist eine kurze Zusammenfassung von aktuellen therapeutischen Entwicklungen im Bereich der akuten Herzinsuffizienz ... und kann natürlich in erster Linie nur anregend sein. Wer detaillierter Bescheid wissen will, sollte sich unbedingt eine aktuelle Übersicht zum Thema aus dem Blickwinkel der Notfallmedizin reinziehen (oder fragt mich persönlich ... ).

Kommentare:

  1. "Zusammenkommen ist ein Beginn.
    Zusammenbleiben ist ein Fortschritt.
    Zusammenarbeiten ist ein Erfolg."
    (Henry Ford)

    Ist ein wirklich gutes Motto der "deutschen Gesellschaft für arterielle Gefäßsteifigkeit": www.degag.eu.
    Auf der Homepage kann man sich (auf deutsch) sehr ausführlich und gut über die Reflexionswelle an sich informieren: http://www.degag.eu/publikationen.html.
    Ziemlich "abgefahren", aber wenn man sich mit der Materie beschäftigt, sehr interessant : )

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